Тема № 1 Острые респираторные вирусные инфекции у детей. Коклюш.
Инфекционные заболевания респираторного тракта являются самой распространенной патологией детского возраста. Максимальная частота острых респираторных инфекций приходится на ранний детский возраст (чаще - от 2 до 3 лет), что связано с увеличением числа контактов между детьми вследствие посещения детских организованных учреждений. В среднем здоровый ребенок может переносить до 4-5 эпизодов респираторной инфекции в год. Большая часть острых респираторных инфекций протекают легко, и, как правило, не требует проведения серьезных лечебных мероприятий. Однако, определенная часть респираторных инфекций представляют реальную угрозу здоровью и жизни маленького пациента и требует проведения интенсивной терапии на разных этапах госпитализации.
Сохраняющаяся на высоких показателях заболеваемость респираторными инфекциями в детском возрасте обуславливает безусловную актуальность данной проблемы в педиатрии. Повторные инфекции респираторного тракта у детей приводят к формированию вторичного иммунодефицита, способствуют формированию очагов хронической инфекции, вызывают сенсибилизацию, отягощают преморбидный фон, задерживают физическое и психомоторное развитие детей.
Общие представления об инфекциях респираторного тракта.
Инфекции респираторного тракта объединяют группу разнородных по этиологии и локализации поражения инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательного тракта. В основе ОРЗ лежит воспаление слизистых оболочек дыхательных путей с развитием дистрофии, некроза эпителия и нарушением мукоцилиарного клиренса.
Инфекции респираторного тракта могут вызывать:
Респираторные вирусы (часто встречающиеся - парагрипп, РС-вирус, риновирус, коронавирус, грипп в период эпидемии, редко встречающиеся – грипп в период спорадической заболеваемости, аденовирус, реовирус и др.) являются основными возбудителями инфекций респираторного тракта, на их долю у детей приходиться до 90-95% всех заболеваний дыхательных путей.
Пневмотропные бактерии (в 5-10% случаев респираторные инфекции имеют бактериальную природу):
–Streptococcus pyogenus (β-гемолитический стрептококк группы А) чаще вызывает клинику острого тонзиллита;
–Streptococcus pneumoniae (пневмококк) может вызывать клинику назофарингита, синуситов, острого среднего отита, при инфицировании этим возбудителем возможна и системная инфекция с развитием менингита, пневмонии;
–Haemophilus influenzaе типа b – вызывает назофарингит, эпиглоттит, реже – менингит, пневмонию;
–Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhallis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa и др. являются более редкими причинами развития ОРИ;
Другие возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Candida albicans.
При отсутствии лабораторного подтверждения и характерных клинических черт определенной респираторной инфекции принято использовать собирательный диагноз «Острая респираторная вирусная инфекция» или «Острое респираторное заболевание». Диагноз «ОРВИ» может быть установлен, если с большой долей вероятности на основании клинических данных, можно говорить о роли того или иного респираторного вируса. Диагноз «ОРЗ» чаще указывает на бактериальную этиологию заболевания. О бактериальной природе респираторной инфекции можно думать, когда у больного с катаром верхних дыхательных путей имеет место гнойный ринит, гнойный бронхит, эпиглотит, гнойный отит и др
Особенности эпидемиологии острых респираторных инфекций
Заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии в детском возрасте. Для ОРИ характерна максимальная заболеваемость в холодное время года. Подъем заболеваемости начинается с октября, пик приходится на февраль, спад – к апрелю. Однако каждая нозологическая форма острой респираторной инфекции имеет свои эпидемиологические особенности.
Так, максимальная заболеваемость гриппом наблюдается в январе-феврале. В этот период удельный вес гриппа может составлять более 30-50% всех ОРВИ. Вспышки парагриппа типа 1,2 начинаются в осенний период, для вируса парагриппа 3 серотипа более характерно повышение заболеваемости в весенний период года. Аденовирусная инфекция имеет слабовыраженную
1
сезонность. Рост числа случаев РС-инфекции приходиться на конец зимы и начало весны. Учащение случаев микоплазменной инфекции наблюдается в начале осени, что связано с возобновлением школьных контактов. Хламидии у больных ОРЗ определяются равномерно в течение холодного периода года. Сезонные различия в уровне заболеваемости ОРЗ бактериальной природы менее выражены, чаще регистрируются в холодное время года. Пневмококковая и стрептококковая инфекция группы А могут учащаться в весенние месяцы.
Механизм передачи инфекции при всех ОРИ – воздушно-капельный. Вирусы, имея меньшие размеры по сравнению с бактериями, дольше остаются в аэрозоле (состоит из частиц слизи верхних дыхательных путей, выделяемых больным во внешнюю среду при кашле и чихании), более «летучи», в связи с чем могут распространяться на большие расстояния. Контактный путь (для аденовирусов – через предметы обихода, грязные руки) играют не последнюю роль в передаче вирусов, особенно в детских коллективах. Для реализации бактериальных ОРЗ необходим более тесный и длительный контакт.
Восприимчивость к возбудителям ОРИ всеобщая. Максимальная заболеваемость отмечается у детей от 6 месяцев до 3-х лет, что обусловлено с расширением числа контактов детей, анатомофизиологическими особенностями (прежде всего с морфофункциональной незрелостью лимфоглоточного кольца) и отсутствием типоспецифического иммунитета к возбудителям респираторных инфекций. Считается, что в этот период жизни ребенок переносит от 4 до 8 случаев ОРИ в год. У детей школьного возраста заболеваемость ОРИ сокращается до 2-6 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2-5 эпизодов на протяжении года.
Особенности этиопатогенеза острых респираторных инфекций.
В патогенезе ОРИ принято выделять пять фаз патологического процесса:
1-я фаза – Внедрение возбудителя в верхние дыхательные пути. Входными воротами респираторных вирусов являются верхние дыхательные пути. При встрече макроорганизма с вирусом инфекционный процесс может протекать по двум вариантам.
1-ый вариант встречи с вирусом - немедленное уничтожение вируса в верхних дыхательных путях благодаря действию ряда защитных факторов:
-мукоцилиарный транспорт (благодаря действию ресничек мерцательного эпителия не прикрепившиеся к эпителиальным клеткам верхних дыхательных путей вирусные частицы «смываются»),
-секреция sIgА на слизистых верхних дыхательных путей (препятствует закреплению возбудителя на слизистой),
-активация неспецифических факторов защиты (лизоцим и пр.).
Активация этих защитных факторов препятствует развитию инфекционного процесса при встрече с вирусом.
2-ой вариант встречи с респираторным вирусом предусматривает развитие инфекционного процесса. Вирус проникает в мерцательный эпителий верхних дыхательных путей, где начинается его размножение. При этом отмечено, что возбудители ОРВИ избирательно поражают эпителий респираторного тракта. Многочисленные провоспалительные факторы (в том числе повышенная продукция провоспалительных цитокинов), вырабатывающиеся в ответ на внедрение возбудителя, нарушают метаболизм и целостность мембраны эпителиальных клеток, нередко вызывая их некроз. Разрушение местного барьера приводит к проникновению вируса в кровь.
2-я фаза – вирусемия. Из места первичной локализации вирус, токсины, продукты распада эпителиальных клеток попадают в кровоток, оказывая токсическое действие, прежде всего, на сердечно-сосудистую, центральную и вегетативную нервную системы.
3-я фаза – развитие воспалительного процесса в органах респираторного тракта. В зависимости от вида возбудителя поражаются различные отделы респираторного тракта.
4-я фаза – развитие бактериальных осложнений. Возбудители ОРВИ способствуют значительному снижению иммунологической защиты, благодаря чему присоединение бактериальной флоры или активизация микрофлоры дыхательных путей способствует формированию бактериальных осложнений (синусит, острый средний отит, пневмония).
5-я фаза – формирование местного и общего специфического иммунитета к возбудителю (обратное развитие патологического процесса). Обратное развитие патологического процесса,
возникающее благодаря синтезу интерферонов, специфических иммуноглобулинов, соответствует клиническому и морфофункциональному выздоровлению.
Грипп
2
Этиология. Возбудители гриппа - РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae, включающее в себя два рода – род вирусов гриппа А, В и род вирусов гриппа С. Вирусы гриппа типа А поражают человека, некоторые виды животных (лошади, свиньи и др.) и птиц. Вирусы гриппа типов В и С патогенны только для людей.
Вирионы гриппа имеют крупные размеры (80-100 нм) и шарообразную форму. Геном вируса состоит из 8 фрагментов РНК, каждый из которых представляет собой ген, кодирующий синтез определенных белков. Рибонуклеиновые фрагменты, находящиеся в чехле из нуклеопротеидного белка (S-антиген), составляют нуклеоид вирусной частицы, которая окружена белково-липидной внутренней мембраной (М-антиген). Внешняя оболочка вируса (суперкаспид) представлена гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирусы гриппа, принадлежащие к одному серотипу, обладают сходными S- и М-антигенами и отличаются по N- и Н-антигенам.
В состав вирусов гриппа человека типа А входят три гемагглютинина (Н1, Н2, и Н3) и две нейраминидазы (N1 и N2). Гемагглютинин является рецептором, с помощью которого вирус адсорбируется на чувствительных клетках. Он обладает гемагглютинирующей активностью, протективными свойствами и индуцирует в организме образование вируснейтрализующих антител. Нейраминидаза является ферментом, участвующим в высвобождении вирионов из клетки хозяина. Вырабатывающиеся в ходе инфекции антитела к нейраминидазе также участвуют в противогриппозном иммунитете.
У вирусов гриппа типа А обнаружено две разновидности антигенной изменчивости, связанной с изменением антигенных свойств гемагглютинина и нейраминидазы. Полная замена одного или обоих поверхностных белков на новые (антигенный шифт) приводит к появлению новых вариантов возбудителя (подтипов), вызывающих крупные эпидемии и пандемии. Точечные мутации с соответствующим изменением в Н или N возникающие в пределах подтипа, называют антигенным дрейфом.
Антигенные варианты вируса гриппа типа В имеют одинаковую нейраминидазу, но отличаются по структуре гемагглютинина, соответственно антигенная мутация ограничена только дрейфом. У вируса гриппа типа С существенных изменений этих компонентов не обнаружено. Вирус грипп типа С имеет только один поверхностный антиген – гликопротеин.
Вирусы гриппа неустойчивы во внешней среде и быстро погибают под действием химических (дезинфицирующие вещества) и физических факторов (ультрафиолетовое излучение, температура выше 56°С и др.).
Патогенез. При гриппе действие вирусов, продуктов метаболических и протеолитических процессов на стенку сосудов приводит к микроциркуляторным нарушениям, которые проявляются спазмом капилляров с дальнейшей дилатацией, стазами, тромбозами и повышением проницаемости сосудистой стенки. Расстройство микроциркуляции и действие токсинов приводит к нарушению функций головного мозга, лёгких, почек, печени и т.д. Для гриппа характерна деструкция сосудистых стенок с развитием капилляростазов, микродиапедезных кровоизлияний, в результате чего наблюдается гиперемия слизистых всего респираторного тракта и появление сети расширенных мелких сосудов и точечных кровоизлияний. Такие изменения наблюдаются и в других органах. Кроме того, происходит десквамация, деформация клеток мерцательного эпителия с образованием гигантских одноядерных клеток и гиалиновых мембран.
Клиническая картина.
Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч.
Основные проявления инфекции – острое начало заболевания с появлением лихорадки, симптомов интоксикации и поражением респираторного тракта. При этом общеинтоксикационный синдром преобладает над катаральным.
Основные клинические проявления:
Синдром интоксикации. Температура повышается до высоких цифр (39-40°С) с первых суток заболевания, на фоне чего появляются и другие признаки интоксикации: озноб, головная боль, боли в глазных яблоках, мышцах, в животе, чувство разбитости, тошнота, рвота, нарушение сна, гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, повышенное потоотделение. У детей раннего возраста – адинамия или беспокойство, отказ от груди, срыгивания, жидкий стул. Продолжительность интоксикации и лихорадочного периода обычно не превышает 2-5 дней.
Катаральный синдром выражен слабо, появляется через сутки от появления первых симптомов, характеризуется обязательным вовлечением в процесс трахеи. Проявляется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным отделяемым из носа, сухостью слизистых, першением в горле,
3
сухим нечастым, грубым болезненным кашлем. В ротоглотке наблюдается умеренная гиперемия, зернистость и инъекция мягкого нёба и задней стенки глотки. Реже наблюдается поражение других отделов респираторного тракта с возникновением клинической картины ларингита, бронхита, сегментарного отека легких (в результате циркуляторных расстройств в пределах одного сегмента или доли), интерстициальной пневмонии, геморрагического отека легких (при гипертоксической форме). Катаральные проявления при гриппе, как правило, не превышают 7-9 дней.
Энцефалическая или менингоэнцефалическая реакции развиваются при тяжёлом, гипертоксическом течении гриппа. Характерны гипертермия, бред, общемозговые нарушения, нарушение сознания, менингеальные симптомы. В цереброспинальной жидкости патологических изменений не обнаруживается.
Геморрагический синдром проявляется в виде петехиальной сыпи на лице, шее, верхней части туловища, носовыми кровотечениями.
Вмежэпидемическое время чаще регистрируются легкие и атипичные формы гриппа, Во время эпидемических вспышек грипп протекает более тяжело с преобладанием типичных форм заболевания.
Лабораторная диагностика гриппа:
Неспецифические методы: в периферическом анализе крови в остром периоде болезни отмечается лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ
Специфические методы:
Вирусологический метод основан на выделении вируса в развивающихся куриных эмбрионах. Материалом для исследования служат мазки из носа, ротоглотки. Вирус с помощью данного метода удается выделить в первые 2-3 дня болезни.
Эспресс-методы: метод иммунофлюоресценции или прямой метод иммуноферментного анализа, основанные на выявлении вирусных антигенов в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами. Материалом для исследования служат мазки из носа, ротоглотки.
Серологический метод (РТГА, РСК) позволяет выявить специфические антитела в крови. Диагностическим является 4-кратное нарастание титра противогриппозных антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней.
Парагрипп
Вэтиологической структуре ОРИ у детей надолю парагриппа приходится от 10 до 30%. Этиология. Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus и представлены 5 серотипами. В этиологии ОРИ наиболее важную роль играют серотипы 1, 2 и 3, поражая в основном эпителий носа и гортани. Все серотипы вируса парагриппа отличаются по антигенной структуре наружной оболочки и некоторыми биологическими свойствами, но имеют одинаковое строение.
Вирионы имеют сферическую форму диаметром 150-120 нм. Содержащий РНК нуклеокапсид окружен внешней оболочкой с шиповидными отростками. Парамиксовирусы содержат видоспецифические антигены: внутренний S-антиген (нуклеопротеин) и наружный Y-антиген, состоящий из самостоятельных антигенных компонентов (гемагглютинина и нейраминидазы), они обладают гемагглютинирующими и гемолитическими свойствами, реплицируются в цитоплазме клеток и оказывают цитопатогенное действие – образование симпластов. Гемагглютинин и нейраминидаза являются типоспецифическими белками, отличительная способность вируса парагриппа – стабильность антигенной структуры и отсутствие изменчивости генома вируса. Вирусы парагриппа мало устойчивы во внешней среде и быстро погибают при комнатной температуре.
Эпидемиология. Естественным источником парагриппозной инфекции является человек. Вирусы передаются воздушно-капельным путем. Контакт с больным парагриппом сопровождается заражением 6-22% детей. На первом году жизни инфицируются около 70% детей. Парагрипп 3 серотипа поражает в основном детей первого года жизни, серотипы 1 и 2 - детей более старшего возраста.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути. Возбудители парагриппа вызывают дистрофию и десквамацию эпителиальных клеток гортани и носа, что приводит к возникновению воспалительного процесса. Наиболее выраженные патологические процессы обнаруживают в гортани. Кроме того, вирус парагриппа способен образовывать очаговые разрастания эпителия в слизистой оболочке мелких бронхов и бронхиол.
4
Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, чаще 3 - 4 дня.
Опорные клинические симптомы парагриппозной инфекции:
Начало болезни острое с одновременным развитием катарального синдрома;
Температура тела фебрильная или субфебрильная, достигающая максимальных цифр на 2-3-й день болезни, лихорадка сохраняется в течение 4-5 дней; у детей первого года жизни возможно течение болезни на фоне нормальной температуры;
Интоксикация выражена умеренно;
Поражения респираторного тракта у детей проявляются:
-ринитом, ринофарингитом – наблюдаются слизистые выделения из носа, гиперемия слизистой стенки задней стенки глотки,
-ларингитом, ларинготрахеитом (типичный признак болезни), для которых характерно появление сухого, грубого с «лающим» оттенком кашля, осиплости голоса. У части детей может возникнуть острый ларингит с синдромом стеноза гортани, характеризующийся присоединением к клиники ларингита/ларинготрахеита шумного затрудненного дыхания, одышки инспираторного характера.
-вовлечением в патологический процесс всех отделов бронхиального дерева с развитием бронхита, бронхиолита (у детей первого года жизни).
Катаральный синдром у больных парагриппом сохраняется в течение 1-10 дней. Лабораторная диагностика парагриппа не отличается от принципов специфической
диагностики гриппозной инфекции.
Аденовирусная инфекция
Аденовирусы обуславливают до 17% всех ОРИ у детей до 6 лет и не более 13% - у детей старше 7 лет и подростков.
Этиология. Инфекция вызывается ДНК-содержащими вирусами. Аденовирусы человека представлены 49 серотипами, различающимися по антигенным, гемагглютинирующим свойствам. Вирусы обладают общим растворимым антигеном и делятся на 7 подгрупп (А, В, С, D, Е, Р, С). Представители подгрупп существенно отличаются между собой по ряду молекулярно-биологических свойств и по патогенности для человека. Заболевания респираторного тракта вызываются преимущественно представителями В, С и Е подгрупп (серотипы 1 - 5, 7, 14, 21). При этом клинически выраженная инфекция обусловлена чаще серотипами вируса 3, 4, 7, 14 и 21. Аденовирусы 1-го, 2-го, 5-го, 6-го типов принято относить к латентным. Как правило, они у лиц без клинических проявлений инфекции, но при неблагоприятных для макроорганизма условиях могут активироваться и вызывать типичные ОРЗ. Патогенными для человека являются также серотипы 8, 19, 29, которые вызывают конъюнктивиты, и типы 12, 18, 31, 40, 41, инициирующие энтериты.
Аденовирусы наиболее устойчивы во внешней среде. При комнатной температуре они сохраняют активность в течение 10-14 дней, при температуре 1-4°С - более длительное время. Поэтому в очаге аденовирусной инфекции требуется строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, но роль «здоровых» вирусоносителей в передаче аденовирусной инфекции более значима, чем при других вирусных ОРИ.
Множественная локализация вируса в организме и устойчивость во внешней среде определяют особенности механизма передачи аденовирусной инфекции. Как и для других возбудителей респираторных инфекций, основным механизмом инфицирования аденовирусами является воздушно-капельный, но заражение может реализоваться и фекально-оральным механизмом (факторы передачи - пища, предметы быта, вода).
Аденовирусная инфекция поражает все возрастные группы населения. В детских дошкольных учреждениях, школах, училищах аденовирусная инфекция вызывает вспышки заболеваний различной тяжести с разнообразной клинической симптоматикой. Вспышки аденовирусной инфекции возникают в течение всего года, значительно реже регистрируются летом. Характерной особенностью вспышек является длительное течение (1-1,5 месяца).
Патогенез. Входные ворота инфекции - слизистые оболочки верхних дыхательных путей, лимфоидная ткань ротоглотки, реже — конъюнктивы и кишечник. В ядрах восприимчивых эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей синтезируется вирусная ДНК, через сутки возникают зрелые частицы вирусов. Репродукция аденовирусов может происходить в ткани кишечника, лимфатических узлах, а также в эпителии слизистой оболочки бронхов и альвеол. Высвобождающиеся вирусные частицы проникают в непораженные клетки, кровь. Током крови
5