Материал: Дерматовенерология (2015)
Нозология |
|
Герпети |
|
|
|
Приобретен |
|
|
Буллезный |
формный |
Многоформная |
Вульгарная |
Буллезная |
||
|
ный буллезный |
||||||
|
пемфигоид |
дерматит |
эритема |
пузырчатка |
токсидермия |
||
|
эпидермолиз |
||||||
Признак |
|
Дюринга |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эозинофилия в содер |
± |
+ |
— |
— |
— |
— |
|
жимом пузырей |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Акантолитические клет |
— |
— |
— |
+ |
— |
— |
|
ки в мазке-отпечатке |
|||||||
со дна эрозий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расположение пузыря |
Субэпидер- |
Субэпидер- |
Субэпидермальное |
Внутриэпидер- |
Субэпидер- |
Субэпидер- |
|
в коже |
мальное |
мальное |
мальное |
мальное |
мальное |
||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отложение |
Отложение |
|
Отложение |
|
Отложение |
|
|
|
|
IgG или IgA |
||||
|
IgG в зоне |
IgA в области |
|
IgG в области |
Отрицательные |
||
|
Отрицательные или |
в зоне дермо- |
|||||
Результаты РИФ |
дермо-эпи- |
верхушек |
неспецифические |
межклеточных |
или неспецифи- |
эпидермаль- |
|
|
дермального |
дермальных |
|
промежутков |
ческие |
ного соедине- |
|
|
соединения |
сосочков |
|
эпидермиса |
|
||
|
|
|
ния |
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отложение |
|
|
|
|
Отложение |
|
|
IgG в области |
|
|
|
|
||
Результаты РИФ участ |
|
|
|
|
IgG в области |
||
покрышки |
Не применя- |
|
|
|
|||
ка видимо здоровой |
артифициаль- |
Не применяется |
Не применяется |
Не применяется |
дна артифици- |
||
кожи, расщепленной |
ется |
ального пузы- |
|||||
1М раствором NaCl |
ного пузыря |
|
|
|
|
ря (со стороны |
|
(со стороны |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
дермы) |
||
|
эпидермиса) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Зуд |
Характерен |
Характерен |
Редко |
Редко |
Возможен |
Возможен |
|
|
|
|
|
|
|
|
81
Буллезный пемфигоид
Схемы лечения
При буллезном пемфигоиде легкой степени тяжести:
■■клобетазола дипропионат 0,05% 1 раз в день наружно на очаги поражения (B) [5].
Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращения появления новых высыпаний и зуда, начала эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортикостероидного препарата (D) [7].
При отсутствии клинического эффекта от терапии топическим глюкокортикостероидным препаратом в течение 1—3 недель:
■■преднизолон перорально в дозе 0,5 мг на кг массы тела в сутки (С). По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно снижают до 0,1 мг на кг массы тела в сутки. Длительность терапии составляет 4—12 месяцев [6].
При буллезном пемфигоиде тяжелой степени тяжести:
■■клобетазола дипропионат 0,05% (B) наружно 1 раз в день на очаги поражения [8]. Через 15 дней после достижения клинического эффекта (прекращение появления новых высыпаний и зуда, начало эпителизации эрозий) постепенно уменьшают количество наносимого топического глюкокортистероидного препарата (D) [6]
+
■■преднизолон перорально 0,5—0,75 мг на кг массы тела в зависимости от тяжести состояния. При назначении в суточной дозе менее 0,5 мг на кг массы тела эффективность преднизолона недостаточна [9]. Увеличение дозы преднизолона выше 0,75 мг/кг массы не приводит к повышению эффективности терапии [10]. Постепенное снижение дозы системного кортикостероида начинают через 15 дней после достижения клинического эффекта терапии — прекращение появления новых высыпания и зуда, начало эпителизации эрозий и продолжают в течение 4—6 месяцев до поддерживающей дозы 0,1 мг/кг/сутки. Если пациент находится в состоянии клинической ремиссии в течение 3—6 месяцев, лечение можно прекратить (D) [6].
Вслучае рецидива доза кортикостероидного препарата повышается до первоначального уровня [8].
|
При необходимости уменьшения дозы системных кортикостероидов назна- |
|
чаются: |
|
■■ плазмаферез 8 процедур в течение 4 недель в сочетании с преднизолоном |
|
перорально в суточной дозе 0,5 мг на кг массы тела (C) [9], |
кожи |
или |
■■ азатиоприн 2 мг на кг массы тела в сутки в течение 3—4 недель в сочета- |
|
Болезни |
нии с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела в сутки (C) [11]. Назначение |
золоном 1 мг на кг массы тела в сутки не приводит к повышению эффек- |
|
|
азатиоприна в дозе 100—150 мг перорально в сутки в сочетании с предни- |
82
тивности терапии буллезного пемфигоида по сравнению с монотерапией преднизолоном 1 мг на кг массы тела в сутки, но вызывает увеличение числа нежелательных явлений, связанных с терапией (C) [12],
Примечание. В инструкции по медицинскому применению азатиоприна буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.
или
■■микофенолата мофетил 1000 мг 2 раза в день (2000 мг в сутки) перорально
втечение 6 недель в сочетании с преднизолоном 0,5 мг на кг массы тела
всутки (C) [11],
Примечание. В инструкции по медицинскому применению микофенолата мофетила буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.
или
■■метотрексат 5—15 мг в неделю перорально или внутримышечно, корректируя дозу в сторону повышения или понижения в зависимости от эффективности и переносимости в сочетании с клобетазола дипропионатом 2 раза в день наружно на всю поверхность тела за исключением лица в течение 3 недель с последующим постепенным снижением суточной дозы клобетазола дипропионата в течение 12 недель, затем — метотрексат 10 мг в неделю в виде монотерапии в течение 4—12 месяцев (C) [13—15],
Примечание. В инструкции по медицинскому применению метотрексата буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.
или
■■циклофосфамид перорально 50 мг в сутки, при недостаточной эффективности — 100 мг в сутки (D) [16].
Примечание. В инструкции по медицинскому применению циклофосфамида буллезный пемфигоид не включен в показания к применению препарата.
Помимо назначения топических кортикостероидных препаратов проводится обработка крупных пузырей и эрозий:
■■пузыри вскрывают проколом и дренируют, оставив покрышку (D) [17, 18];
■■эрозивные очаги поражения обрабатывают раствором антисептиков: хлоргексидин 0,05—0,2% раствор, мирамистин 0,01% раствор, бриллиантового зеленого 1% спиртовой раствор (D) [19, 20].
Показания к госпитализации
■■тяжелое течение буллезного пемфигоида, требующее системной терапии;
■■отсутствие эффекта от проводимого лечения топическими кортикосте роидами в амбулаторных условиях;
■■наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.
Буллезный пемфигоид
83
Требования к результатам лечения
■■прекращение прогрессирования заболевания;
■■уменьшение зуда;
■■эпителизация эрозий.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии системными и топическим глюкокортикостероидными препаратами в течение нескольких недель дополнительно назначаются иммуносупрессивные препараты или плазмаферез.
|
|
Профилактика |
|
|
Методов профилактики не существует. |
|
|
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. |
Kirtschig G., Middleton P., Bennett C. et al. Interventions for bullous pem- |
|
|
phigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; 10: CD002292. |
|
2. |
Parker S. R., Dyson S., Brisman S. et al. Mortality of bullous pemphigoid: an |
|
|
evaluation of 223 patients and comparison with the mortality in the general |
|
|
population in the United States. J Am Acad Dermatol 2008; 59 (4): 582—588. |
|
3. |
Schmidt E., Zillikens D. Pemphigoid diseases. Lancet 2013; 381: 320—332. |
|
4. |
Lo Schiavo A., Ruocco E., Brancaccio G. et al. Bullous pemphigoid: Etiology, |
|
|
pathogenesis, and inducing factors: Facts and controversies. Clin Dermatol |
|
|
2013; 31: 391—399. |
|
5. |
Joly P., Roujeau J. C., Benichou J. et al. A comparison of two regimens of |
|
|
topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: |
|
|
a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009; 129 (7): 1681—1687. |
|
6. |
Feliciani C., Joly P., Jonkman M. F. et al. Management of bullous pemphi- |
|
|
goid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the |
|
|
European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; |
|
|
172: 867—877. |
|
7. |
Murrell D. F., Daniel B. S., Joly P. et al. Definitions and outcome measures for |
|
|
bullous pemphigoid: recommendations by an international panel of experts. |
|
|
J Am Acad Dermatol 2012; 66: 479—485. |
|
8. |
Joly P., Roujeau J. C., Benichou J. et al. A comparison of oral and topical |
кожи |
|
corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med 2002; 346 |
|
(5): 321—327. |
|
|
|
|
Болезни |
9. |
Roujeau J. C., Guillaume J. C., Morel P. et al. Plasma exchange in bullous |
|
pemphigoid. Lancet 1984; 2 (8401): 486—488. |
|
|
|
84
10. |
Morel P., Guillaume J. C. Treatment of bullous pemphigoid with prednisolone |
|
only: 0.75 mg/kg/day versus 1.25 mg/kg/day. A multicenter randomized study. |
|
Ann Dermatol Venereol 1984; 111 (10): 925—928. |
11. |
Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylpredniso- |
|
lone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of bullous |
|
pemphigoid. Arch Dermatol 2007; 143 (12): 1536—1542. |
12. |
Guillaume J. C., Vaillant L., Bernard P. et al. Controlled trial of azathioprine |
|
and plasma exchange in addition to prednisolone in the treatment of bullous |
|
pemphigoid. Arch Dermatol 1993; 129 (1): 49—53. |
13. |
Du-Thanh A., Merlet S., Maillard H. et al. Combined treatment with low- |
|
dose methotrexate and initial short-term superpotent topical steroids in bul- |
|
lous pemphigoid: an open, multicentre, retrospective study. Br J Dermatol |
|
2011; 165 (6): 1337—1343. |
14. |
Heilborn J. D., Ståhle-Bäckdahl M., Albertioni F. et al. Low-dose oral pulse |
|
methotrexate as monotherapy in elderly patients with bullous pemphigoid. |
|
J Am Acad Dermatol 1999; 40: 741—749. |
15. |
Dereure O., Bessis D., Guillot B., Guilhou J. J. Treatment of bullous pem- |
|
phigoid by low-dose methotrexate associated with short-term potent topical |
|
steroids: an open prospective study of 18 cases. Arch Dermatol 2002; 138: |
|
1255—1256. |
16. |
Gual A., Iranzo P., Mascaro J. M. Treatment of bullous pemphigoid with low- |
|
dose oral cyclophosphamide: a case series of 20 patients. J Eur Acad Dermatol |
|
Venereol 2014; 28: 814—818. |
17. |
Le Roux-Villet C., Prost-Squarcioni C., Oro S. et al. Role of the nurse in care |
|
of bullous pemphigoid. Rev Infirm 2010; 160: 38—40. |
18. |
Venning V. A., Taghipour K., Mohd Mustapa M. F. et al. British Association of |
|
Dermatologists’ guidelines for the management of bullous pemphigoid 2012. |
|
Br J Dermatol 2012; 167: 1200—1214. |
19. |
Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., Логадырь Т. А., Винцерская Г. А. |
|
Эффективность мирамистина в дерматовенерологии. Вестн дерматол |
|
венерол 1996; (2): 67—69. |
20. |
Привольнев В. В., Каракулина Е. В. Основные принципы местного ле- |
|
чения ран и раневой инфекции. Клин микробиол антимикроб химио- |
|
Буллезныйпемфигоид |
|
тер 2011; 13 (3): 214—222. |
85