Материал: Дерматовенерология (2015)

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Инфекции, передаваемые половым путем

■■при положительном результате ТТ у ребенка и наличии по крайней мере одного из следующих критериев:

—проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;

—положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);

—выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM мето-

дом ИФА или ИБ.

При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:

■■обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;

■■обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;

■■положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА — в количественном варианте);

■■наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости;

■■наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;

■■выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;

■■выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики. Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворот-

ке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3—6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.

Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса.

696

Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgMИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75—80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:

■■клинических проявлений заболевания:

—каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;

—вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей.

■■положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70—80% больных, ТТ — у 92—100%;

■■наличия у матери поздней формы сифилиса;

■■анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.

Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опор- но-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).

Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса:

■■наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;

■■наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;

■■обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (методами ИГХ, серебрения) — доказательство специфической природы поражения;

■■положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса:

■■ наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;

 

■■ наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;

 

■■ обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата грану-

Сифилис

лематозного воспаления — доказательство специфической природы по-

ражения;

■■ положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

697

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят:

■■ первичный сифилис: с эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, трихомониазом, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина — Липшютца, молниеносной гангреной половых органов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов;

 

■■ вторичный сифилис: пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями

 

(краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым ли-

 

шаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов

 

насекомых; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом,

 

красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладо-

 

нях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп и кистей; эрозив-

 

ные папулы гениталий — с фолликулитами, контагиозным моллюском;

 

широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей

 

пузырчаткой, геморроидальными узлами; папуло-пустулезные сифили-

 

ды: угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекро-

 

тическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом,

 

йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными

 

фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподоб-

 

ный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой

 

вульгарной; сифилитические рупии — с псориазом; везикулезный сифи-

 

лид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек —

 

с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Плаута — Венсана, кра-

 

сным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом,

 

многоформной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной

 

пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифи-

 

литическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после

 

разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.), витилиго;

путем

сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической

этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, руб-

 

половым

цующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной

и диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем;

 

 

■■ третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой,

передаваемые

туберкулоидным типом лепры, конглобатными акне, кольцевидной грану-

туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодер-

 

лемой, базалиомой, саркоидозом Бенье — Бек — Шауманна, эктимой вуль-

 

гарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным

 

некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвен-

 

ной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным

Инфекции,

мией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившей-

ся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой

 

эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым

698

лихорадочным Вебера — Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса — Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре;

■■положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса — с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис;

■■нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессирующем параличе — с неврастенией, маниа- кально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей);

■■неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.

Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:

■■офтальмолога, невролога, оториноларинголога — детям с подозрением на врожденный сифилис;

■■офтальмолога и невролога — всем больным приобретенным сифилисом;

■■при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опор- но-двигательного аппарата и др. — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Специфическое лечение проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение

Сифилис

699

сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Общие замечания по терапии

Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса, являются:

Пенициллины:

■■ дюрантные: бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина, иначе — бензатин бензилпенициллин), комбинированные: би- циллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1);

■■ средней дюрантности: бензилпенициллина новокаиновая соль; ■■ водорастворимый: бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая;

■■ полусинтетические: ампициллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль.

Тетрациклины: доксициклин. Макролиды: эритромицин. Цефалоспорины: цефтриаксон.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин. Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить

 

в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/

путем

кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дер-

матовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с те-

 

половым

рапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматиче-

скую терапию.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифи-

лиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара

передаваемые

в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении

Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать

 

и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления

 

или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной

 

терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.

Инфекции,

в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологиче-

ского стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии

решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и,

при необходимости, окулистом.

700

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
__RGR2
__RGR2
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
'iПрезентация'
'Духовные песнопения' Уильяма Берда
'Румунський' напрям української дипломатії в 1917-1920 рр.: новітній етап історіографічних досліджень
[БИЛЕТЫ] Спланхнология