Материал: Дерматовенерология (2015)

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

Показания к применению трепонемных тестов:

■■подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;

■■подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;

■■проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

Примечания:

■■трепонемные тесты не могут быть использованы для контро­ ля эффективности терапии, т. к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;

■■трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;

■■трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

Взависимости от целей серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов:

Цель обследования

Рекомендуемые тесты

 

 

 

 

Массовый скрининг населения с целью

Нетрепонемные тесты (РМП, РПР,

 

выявления больных с активными форма-

VDRL и другие аналоги) или имму-

 

ми сифилитической инфекции (поли-

нохроматографические (трепонем-

 

клиники, стационары общего профиля

ные) тесты

 

за исключением специализированных,

 

 

декретированные контингенты)

 

 

Скрининг в особых целевых группах

Комплекс нетрепонемного (РМП,

 

для выявления болеющих сифилисом

РПР, VDRL и другие аналоги)

 

или лиц, перенесших сифилитическую

и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ,

 

инфекцию:

ИХЛ, ИХГ) тестов

 

– беременные, в том числе направля-

 

 

емые на искусственное прерывание

 

 

беременности;

 

 

– доноры крови, спермы и тканей;

 

 

– пациенты специализированных

 

 

стационаров (офтальмологических, не-

 

 

врологических, психоневрологических,

 

Сифилис

кардиологических);

 

 

 

– ВИЧ-инфицированные

 

 

691

 

Цель обследования

Рекомендуемые тесты

 

 

 

 

Диагностика клинических форм при­

Комплекс нетрепонемного (РМП,

 

обретенной сифилитической инфек-

РПР, VDRL и другие аналоги) в ко-

 

ции

личественном варианте постановки

 

 

и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ,

 

 

ИХЛ, ИХГ) тестов

 

Диагностика скрытых и поздних форм

Комплекс нетрепонемного (РМП,

 

приобретенного сифилиса, диффе-

РПР, VDRL и другие аналоги) теста

 

ренциальная диагностика скрытого

в количественном варианте поста-

 

сифилиса и ложноположительных

новки и не менее двух трепонемных

 

результатов нетрепонемных и трепо-

тестов (РПГА, ИФАIgM+IgG,

 

немных тестов, подозрение на поздний

РИФабс/200, РИТ, ИБ ИХЛ)

 

врожденный сифилис

 

 

Обследование лиц, бывших в половом

Один их трепонемных тестов

 

и тесном бытовом контакте с больным

(ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, РИФабс/200,

 

сифилисом, при давности первого

ИБIgM)

 

контакта не более 2 месяцев

 

 

Обследование новорожденных с целью

Комплекс нетрепонемного (РМП,

 

выявления врожденного сифилиса

РПР, VDRL и другие аналоги) теста

 

 

в количественном варианте поста-

 

 

новки (+ сравнение титров с ана-

 

 

логичными у матери) и трепонем-

 

 

ного (РПГА, ИФАIgM, ИФАIgM+IgG,

 

 

РИФабс/200, ИБIgM) теста.

 

Исследование цереброспинальной

Комплекс нетрепонемного (РМП,

 

жидкости

PПP, VDRL) и нескольких тре-

 

 

понемных тестов (РПГА, РИФц,

 

 

ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, ИБIgM, ИБIgG)

 

 

+ определение количества формен-

путем

 

ных элементов, уровня белка

Контроль эффективности терапии

Нетрепонемный тест (РМП, РПР,

 

половым

 

VDRL и другие аналоги) в коли-

 

чественном варианте постановки

 

 

 

 

и один из трепонемных тестов

передаваемые

 

(РПГА, ИФАIgG, ИФАIgG+IgM,

 

РИФабс/200, ИБ, ИХЛ, РИБТ)

 

 

 

Подтверждение реинфекции, диффе-

Нетрепонемный тест (РМП, РПР,

 

ренциальная диагностика реинфекции

VDRL и другие аналоги) в коли-

 

с клиническим и серологическим

чественном варианте постановки

Инфекции,

рецидивом

и трепонемные тесты (РИФабс/200,

 

ИФАIgM, ИФАIgM+IgG, ИБIgM, РПГА),

 

 

динамическое наблюдение за уров-

 

 

нем антител

692

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)

Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией и не болевших сифилисом в прошлом.

ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (< 6 месяцев) и хронические (> 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.

Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов

могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.

Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.

Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-лет- них лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика нейросифилиса

Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.

Сифилис

693

 

Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании

 

сочетания клинических проявлений с положительными результатами серо-

 

логических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток

 

и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления пато-

 

логических изменений ЦСЖ.

 

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологиче-

 

ское исследование с подсчетом количества форменных элементов, опреде-

 

ление количества белка, а также серологические тесты для выявления ан-

 

тител к T. pallidum: РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА,

 

иммуноблоттинг.

 

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфич-

 

ными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как

 

критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических

 

поражений вещества мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток

 

лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических измене-

 

ний в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека

 

в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность нетрепонемных тестов

 

с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока,

 

а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифили-

 

са варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой

 

чувствительностью (90—100%), но недостаточно специфичны и могут быть

 

положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся

 

поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонем-

 

ных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

 

В настоящее время не существует универсального теста, который позво-

 

лил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифили-

 

са, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие

 

в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых.

 

Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.

путем

Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсив-

ный алгоритм, включающий последовательное применение современных

методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР

половым

и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с по-

дозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым си-

 

 

филисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении поло-

передаваемые

жительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование

начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуно-

 

 

блоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности

 

может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При

 

положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью

Инфекции,

одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР

дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейро-

сифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает

отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью

694

второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода — РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализационных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики.

Диагноз нейросифилиса считается подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии, и положительном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью.

Диагноз нейросифилиса считается вероятным при:

■■наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии;

■■наличии неврологической/психиатрической/офтальмологической/отоло­ гической­ симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами;

■■отрицательном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью;

■■наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).

Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в ауто­ псийных образцах.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Врожденный сифилис считается вероятным, если:

■■ мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное

 

лечение (после 32-й недели беременности или антибактериальными пре-

Сифилис

паратами резерва) во время беременности (независимо от наличия при-

 

знаков заболевания у ребенка);

 

695

Смотрите также:

«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
«ДОХОДЫ, РАСХОДЫ И ПРИБЫЛЬ КОММЕРЧЕСКОГО БАНКА.»
__RGR2
__RGR2
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
...Тянет нас вверх: топос в заключительных строках Фауста Гёте
'iПрезентация'
'Духовные песнопения' Уильяма Берда
'Румунський' напрям української дипломатії в 1917-1920 рр.: новітній етап історіографічних досліджень
[БИЛЕТЫ] Спланхнология