- Полуоткрытый аппликационный тест - для тестирования с веществами со слабым местно-раздражающим действием: ртутными соединениями - фенилмеркуроборат; четвертичными аммониевыми солями - хлорид бензалкония, йод; эмульгаторами; пропиленгликолем; кремами на основе лаурилсульфата натрия; косметическими средствами, содержащими эмульгаторы; растворителями - тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла. В этом случае 1-2 мкл тестируемого вещества наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты используют в виде 1% или 2% растворов). После полного высыхания место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 часов. Результаты оценивают также как при закрытом тесте.
- Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные об участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента ему рекомендуют использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденные участки кожи. Однако, данный метод не позволяет окончательно дифференцировать аллергический контактный дерматит и простой раздражительный контактный дерматит.
- Аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами.
Оценку аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по аллергическому контактному дерматиту правилами [31-33]:
- * 1+ - стойкая эритема и инфильтрация;
- * 2+ - появление везикул;
- * 3+ - тяжелая реакция, сопровождающаяся появлением пузырей.
При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции.
· Рекомендуется пациентам с длительно существующими высыпаниями патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи обычно не требуется, за исключением нетипичных случаев, когда следует проводить дифференциальную диагностику контактных дерматитов с рядом заболеваний кожи, которые могут иметь сходную клиническую картину. Среди них состояния, при которых патологический кожный процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай, интертригинозная форма кандидоза, стрептодермия, лимфомы кожи и др.) и ряд системных заболеваний (энтеропатическийакродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.).
У пациентов, кожа которых длительное время подвергалась воздействию химических веществ раздражителей и аллергенов, возможно развитие других заболеваний кожи вне зависимости от химического воздействия или в связи с ним (лимфомы кожи, атопического дерматита, красного плоского лишая, псориаза и других), что требует проведения дифференциальной диагностики.
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Условием эффективности терапии простого раздражительного и аллергического контактного дерматита является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие. В основе лекарственной терапии этих заболеваний лежит наружное лечение глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов. Системная терапия или ультрафиолетовое облучение кожи могут применяться в случае неэффективности наружной терапии или при распространенных высыпаниях
3.1Консервативное лечение
· Рекомендуются для наружной терапии глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии:
флутиказон крем 0,05%, мазь 0,005% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или триамцинолон мазь 0,1% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025% [36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или клобетазол мазь 0,05% 1-2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3-4 недель [37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или бетаметазон** спрей, крем, мазь 0,05%1-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [38].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
или мометазон** крем, мазь 0,1%, 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [39].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Возможно осложнение контактного дерматита вторичным инфицированием, что проявляется пустулами, гнойными корками. В таких случаях предпочтительнее использовать короткими курсами (обычно в течение 1 недели) глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с антибиотиками и глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с другими препаратами, или вместе с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, использовать антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии.
· Рекомендуется пациентам с неэффективностью терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов:
#такролимус** 0,1% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи [40, 41].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Применение 0,1% мази такролимус противопоказано детям до 16 лет.
или #пимекролимус** 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки тонким слоем наносить на пораженную поверхность и осторожно втирать до полного впитывания [42-44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)
Комментарии: Противопоказанием к назначению пимекролимуса является детский возраст до 3 месяцев.
· Рекомендуется пациентам с неэффективностью наружной терапии или с высыпаниями, занимающими более 20% площади поверхности кожного покрова, системная терапия кортикостероидами системного действия:
преднизолон** 0,5-1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5-7 дней, с последующим снижением дозы препарата до полной отмены [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
· При неэффективности проводимой наружной терапии пациентам с ограниченным высыпаниями рекомендуется локальное ультрафиолетовое облучение кожи:
#локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия [47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)
При неэффективности проводимой терапии пациентам с распространенными высыпаниями рекомендуются общее ультрафиолетовое облучение кожи или иммунодепрессанты:
#общая узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия [47].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)
или #фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) [47, 48].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)
или #циклоспорин** 2,5 мг/кг в сутки перорально в 2 приема [49].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -5)
Комментарии: В число противопоказаний для назначения циклоспорина входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.
3.2 Иное лечение
· Рекомендуются пациентам с жалобами на зуд для уменьшения интенсивности зуда антигистаминные средства системного действия (Таблица 2) [50-54]:
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)
Комментарии: При интенсивном зуде предпочтительным является парентеральное введение антигистаминных средств системного действия.
Таблица 2.
Дозы антигистаминных средств системного действия (для применения у взрослых пациентов).
|
Международное непатентованное наименование |
Пероральное применение |
Парентеральное применение |
|
|
дифенгидрамин** |
взрослым и детям старше 14 лет по 1 таблетке(50 мг) 1-3 раза в сутки, курс лечения 10-15 дней |
Для взрослых и детей старше 14 лет внутривенно или глубоко внутримышечно 1-5 мл 1% раствора (10-50 мг) 1-3 раза в сутки, максимальная суточная доза - 200 мг. Для детей в возрасте т 7 месяцев до 12 месяцев - по 0,3-0,5 мл (3-5 мг), от 1 года до 3 лет - по 0,5-1 мл (5-10 мг), от 4 до 6 лет - по 1-1,5 мл (10-15 мг), от 7 до 14 лет - по 1,5-3 мл (15-30 мг) при необходимости каждые 6-8 часов. |
|
|
клемастин |
перорально взрослым и детям старше 12 лет - по 1 таблетке (1 мг) утром и вечеромв течение 7-10 дней. В случаях трудно поддающихся лечению суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6-12 лет - по Ѕ-1таблетке перед завтраком и на ночь |
внутримышечно: взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером); детям - 0,025 мг на кг массы тела в сутки, разделяя на 2 инъекции, в течение 5-7 дней |
|
|
лоратадин |
сироп, таблетки 10 мг - детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг - 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально, при массе тела более 30 кг - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым - 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14-28 дней |
- |
|
|
хлоропирамин** |
детям в возрасте от 1 месяца до 1 года перорально по ј таблетки (6,5 мг) мг 2-3 раза в сутки в растертом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по ј таблетки (6,5 мг) мг 3 раза в сутки или по Ѕтаблетки 2 раза в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по Ѕтаблетки 2-3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (75-100 мг в сутки) |
внутримышечно: детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет - по 10 мг (0,5 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет - по 10-20 мг (0,5-1 мл раствора) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым - по 20-40 мг (1-2 мл раствора) 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Доза не должна превышать 2 мг/кг веса пациента. |
|
|
цетиризин** |
капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг - детям в возрасте от 6 до 12 месяцев - 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 2 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 1-2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 6 лет и взрослым - 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14-28 дней |
- |