Дегенеративный поясничный латеральный стеноз - современное состояния проблемы и новый способ магнитно-резонансной диагностики (обзор литературы)
А.В. Яриков, И.А. Лобанов, И.И. Смирнов,
О.А. Перльмуттер, И.В. Гунькин
Аннотация
Хронический болевой синдром при стенозе позвоночного канала является одной из частых причин потери трудоспособности у работоспособной части населения. Стеноз позвоночного канала является источником болевого синдрома в спине и в нижних конечностях, который встречается чаще среди людей старше 65 лет. В данной публикации описана классификация латерального стеноза позвоночного канала. Детально изучена клиническая картина латерального стеноза. Особое внимание уделено таким методам диагностики, как рентгенография, компьютерно-томографическая миелография, магнитно-резонансная томография данной патологии. Авторами разработан новый способ магнитно-резонансной диагностики латерального стеноза, который позволяет точно выявить уровень компрессии корешка спинного мозга: латеральный рецессус, средняя зона, фораминальное отверстие. В дальнейшем это определяет тактику и объем микрохирургического вмешательства на позвоночнике. Рассмотрены вопросы лечения латерального стеноза. Приведены показания к операции и представлены различные варианты хирургического лечения.
Ключевые слова: стеноз позвоночного канала, латеральный стеноз, фораминальный стеноз, стеноз латерального рецесусса, дегенеративный стеноз.
Abstract
DEGENERATIVE LUMBAR LATERAL STENOSIS - THE CURRENT STATE OF THE PROBLEM AND A NEW METHOD OF MAGNETIC RESONANCE DIAGNOSIS (LITERATURE REVIEW)
A.V. Yarikov, I.A. Lobanov,
I.I. Smirnov, O.A. Perl'mutter, I.V. Gun'kin
Chronic pain syndrome in spinal canal stenosis is one of the most common causes of disability in the working population. Spinal stenosis is a source of pain in the back and lower extremities, which is more common among people over 65 years. This publication describes the classification of lateral spinal canal stenosis. The clinical picture of lateral stenosis was studied in detail. Special attention is paid to such diagnostic methods as radiography, CT myelography, magnetic resonance of this
pathology. The authors of the scientific work developed a new method of MR diagnosis of lateral stenosis. A new method of diagnosis allows you to accurately identify the level of compression of the spine of the spinal cord: lateral recess, middle zone, foraminal hole. In the future, this determines the tactics and scope of microsurgery on the spine.
Keywords: spinal canal stenosis, lateral stenosis, foraminal stenosis, lateral recess stenosis, degenerative stenosis.
Из-за увеличения продолжительности жизни и доли людей пожилого возраста заболеваемость дегенеративным стенозом позвоночного канала (ПК) значительно увеличилась [1, 2], что делает его одним из наиболее распространенных хронических заболеваний [3-5]. В США ежегодные выплаты из-за нетрудоспособности данной категории больных составляют миллионы долларов [4, 6]. Патоморфологическими субстратами этой патологии представляются поражения межпозвонкового диска (МПД), дугоотросчатых суставов (ДОС) и мышечно-связочного аппарата [2, 6]. Встречаемость симптомного люмбального стеноза ПК в популяции составляет около 5 % среди больных в возрасте до 50 лет и 10-15 % среди лиц 50-70 лет [7]. По анатомической локализации стеноз ПК делят на центральный (20 %), латеральный (ЛС) (10 %) и комбинированный (центральный и ЛС) - 70 % [1, 2, 8, 9]. Только у 44-69 % пациентов консервативное лечение дает стойкий положительный ответ [10, 11]. Количество нейрохирургических вмешательств по поводу стеноза ПК ежегодно увеличивается. При выполнении нейрохирургического вмешательства на позвоночнике (микродискэктомия, микрохирургическая декомпрессия при центральном стенозе ПК) необходимо учитывать наличие или отсутствие ЛС и в основном это касается пожилых людей [6]. В 29-58 % случаев сохранение болевого синдрома после микродискэктомии связано с неустраненным ЛС [6, 12, 13], а сама диагностика ЛС представляет собой трудную задачу [8, 14, 15]. Анатомически к ЛС ПК относят стеноз в зоне латерального кармана (рецессуса) или входа, среднюю зону и зону межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз - ФС) [3, 6, 16].
Латеральный карман ограничен: сзади - верхним суставным отростком, медиально - дуральным мешком, латерально - педикулой позвонка, каудально - телом позвонка, спереди - МПД. В норме высота ларетального рецессуса составляет 5 мм, снижение его высоты до 3-4 мм трактуют как ЛС [17].
Средняя зона ограничена: дорзально - ДОС, сверху - ножкой позвонка, спереди - телом позвонка, медиально - ПК [17].
Межпозвонковое отверстие ограничено: сверху и снизу - педикулами позвонков, спереди - телами позвонков и МПД, сзади - ДОС и желтой связкой [6, 8].
Межпозвонковое отверстие в норме имеет высоту 20-30 мм, ширину 8-10 мм. Снижение высоты межпозвонкового отверстия менее 15 мм и ширины менее 4 мм расценивают как ФС [11, 18]. В большинстве наблюдений сужение зоны входа возникает из-за гипертрофии желтой связки, верхнего суставного отростка или латеральной грыжи МПД, остеофита тел позвонков. Стеноз средней зоны наблюдается при спондилолистезе и ротационной деформации, а межпозвоночного отверстия - при фораминальной грыже МПД, спондилоартрозе и остеофитах тел позвонков и МПД [6, 16, 3].
Послеоперационный ЛС. В некоторых случаях уменьшение размера межпозвонкового отверстия после «агрессивной микродисэктомии» связано с уменьшением высоты МПД и гипертрофией ДОС из-за увеличения нагрузки, что приводит к рецидиву болевого синдрома [13, 19, 20]. По данным ис-следователей, изучающих синдром неудачно оперированного позвоночника, ЛС (в основном ФС) в отдаленном периоде после удаления грыжи МПД может быть зарегистрирован у 10-30 % лиц [6, 20].
Стеноз латерального рецессуса чаще всего локализуется на уровнях L3-L4 и L4-L5, а ФС - на уровнях L4-L5 и L5-S1 [6, 17].
Клиническая картина ЛС проявляется в основном корешковой симптоматикой, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты и постоянным болевым синдромом. Для ФС характерна постоянная боль в покое, усиливающаяся при разгибании, ротации, наклоне туловища в пораженную сторону, болезненная судорога мышц стопы, голени на стороне заболевания. Судороги возникают при движении и в покое, часто ночью, нарушают нормальный сон, и фиксируются у 1/2 лиц с ЛС ПК. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) и проба Вальсальвы не характерны для ФС [15]. Дифференциальную диагностику ЛС проводят с грыжей МПД, спондилоартрозом, коксартрозом, трохантеритом, дисфункцией крестцового-подвздошного сочленения, синдромом грушевидной мышцы. Диагностика стеноза латерального кармана не вызывает трудностей, а верификация ФС может представляться сложной задачей [6].
Цель исследования: разработать новый способ магнитно-резонансной диагностики ЛС ПК.Материалы и методы исследования
На основании клинической работы Городской клинической больницы № 39 г. Нижнего Новгорода - Нижегородского нейрохирургического центра имени А.П. Фраермана, Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России и ООО Медицинского центра «Тонус», г. Нижний Новгород, разработан способ МР-диагностики ЛС ПК.
МР-исследования выполняли на МРТ Signa Excite HD (General Electric, США) с индукцией магнитного поля 3 Тесла в режимах Т1, Т2-ВИ, STIR у лиц с ЛС ПК и корешковым болевым синдромом. МРТ, на котором проводили исследования, способен доводить толщину среза до 2 мм без снижения качества изображения. Есть возможность получения изображения и в косых (наклонных) проекциях. Суть метода заключается в применении косо- корональных и косо-сагиттальных срезов по ходу корешков спинномозговых нервов (рис. 1 и 2). Исследования проведены в медицинском центре «Тонус» на МРТ SIEMENS «SKYRA», с использованием программного обеспечения SyngoMRE-11 на рабочей станции «SyngoMRWP». Сначала строятся стандартные изображения в режиме Т2 ВИ толщиной среза 4 мм в сагиттальной проекции TR 3000 ms, TE 93 ms, FoV 260 mm, число усреднений 1, distfactor 20 %, matrix 384, далее получаем изображения в корональной и аксиальной проекциях (TR 3000 ms, TE 94 ms, FoV 200 mm, толщина среза 3.5 mm, число усреднений 1, distfactor 10 %, matrix 320). Потом получаем изображения в режиме Т1 ВИ в сагиттальной проекции - TR 650 ms, TE 9.4 ms, FoV 260 mm, distfactor 20 %, толщина среза 4.0 mm, число усреднений 1, matrix 320. Позиционирование косо-корональных срезов производится из аксиальных срезов по ножкам верхнего и нижнего позвонков, косо-сагиттальных срезов по дужке позвонка и ДОС сзади и по краю тела позвонка и МПД спереди. Позиционирование косо-сагиттальных срезов производится из корональных срезов по ножкам верхнего и нижнего позвонков. Косо-корональные и косо- сагитальные изображения производят в режиме Т2 spacec с толщиной среза 0.9 мм. TR 1500 ms, TE 133 ms, FoV 250 mm, число усреднений 1.4, matrix 320. В некоторых случаях для более точной детализации структур выполнялись изображения в режиме Т2 spacec с толщиной среза 0.5 мм. TR 1500 ms, TE 132 ms, FoV 250 mm, число усреднений 1.4, matrix 320. Возможно и применение протокола CISS c толщиной среза 0.5 мм, однако изображения, полученные в данном режиме, имеют значительно более низкое пространственное разрешение. Для оценки состояния корешков и ганглия использовались диффузионно-взвешенные изображения с использованием протокола ep 2 ddiffusion resolve. Исследование показало, что на полученных косых изображениях хорошо визуализируются все структуры межпозвонкового отверстия: костные структуры (верхний и нижний суставной отростки, остеофиты), жир, сосуды, корешки спинного мозга, ганглий, МПД и др. дегенеративный поясничный латеральный стеноз
Косые изображения дают более реальную картину соотношения корешков спинного мозга с другими компонентами межпозвонкового отверстия и более наглядное представление о его размерах. Только по косым срезам можно наиболее точно измерять диаметр межпозвонкового отверстия, площадь его сечения и объем, а значит, и более точно определить степень его стеноза.
По новому способу в МЦ «Тонус» проведено 7 МРТ-исследований лицам с ЛС ПК с точной верификацией источника компрессии невральных структур. В дальнейшем все эти больные были прооперированы в Приволжском окружном медицинском центре ФМБА России и Городской клинической больнице № 39, г. Нижний Новгород, с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Обсуждение
Данная патология специфична в основном для пациентов пожилого возраста. Из-за постарения населения ЛС все чаще встречается в клинической практике травматологов-ортопедов, неврологов и нейрохирургов [3, 21]. Клиническая картина разнообразна, что затрудняет его диагностику. При болевом синдроме без неврологической симптоматики сначала начинают консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, улучшение микроциркуляции в пораженном сегменте ПК. Лечение включает в себя лечебно-охранительный режим, ношение корсета в период обострения, анальгетики, хондропротекторы и нестероидные противовоспалительные средства, локальное введение анестетиков в область ДОС, физиотерапию, лечебную физкультуру [22, 23]. В целом продуктивные принципы консервативного лечения ЛС ПК отсутствуют, отмечается стойкий характер, прогрессирование жалоб и появление неврологической симптоматики [3, 6].
Одной из основных задач современной спинальной нейрохирургии представляется максимально продуктивная и радикальная операция при минимальном ятрогенном воздействии [10, 21]. В настоящее время имеется несколько способов декомпрессии при ЛС ПК.
Изолированная интерламинарная микрохирургическая декомпрессия при стенозе рецессуса. Межламинарную микрохирургическую декомпрессию ПК с сохранением дуги и ДОС возможно выполнить при отсутствии нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте на уровне стеноза. Нейрохирургическое вмешательство включает в себя аркотомию, удаление гипертрофированной желтой связки и резекцию гипертрофированного ДОС (медиальная фасетэктомия) [15, 24, 25].
Рис. 1. ЛС на уровне Ь4-5, вызванный латеральной грыжей МПД. Черной стрелкой показана грыжа МПД, белой стрелкой корешок Ь5 слева
Нужно помнить, что резекция ДОС должна быть минимизирована (не более 25 %), расширение зоны резекции может привести к развитию нестабильности [6, 19]. За последнее время в эндоскопической хирургии позвоночника появились новые технологии. Эндоскопическая система «EasyGO!» за счет широкого рабочего канала позволяет производить операцию по классической микрохирургической технике с сохранением мини-инвазивного доступа. Применение этой системы позволяет проводить билатеральную декомпрессию из унилатерального доступа [6]. Для фораминальной и экстрафораминальной микрохирургической декомпрессии применяют заднебоковой чрезмышечный доступ по Maconab [26], а трансфораминальная декомпрессия при ФС может быть дополнена TLIF. Стоит отметить, что, по данным многих исследований [6, 26], фиксация не увеличивает продуктивность лечения, ее нужно иметь в резерве. Унипортальная эндоскопическая фораминальная и другие малоинвазивные декомпрессии предоставляют возможность успешно оперировать больных пожилого и старческого возраста, в том числе амбулаторно [27].
Декомпрессивно-стабилизирующие операции. В случае сочетания ЛС ПК с нестабильностью в позвоночно-двигательном сегменте декомпрессивное вмешательство должна быть дополнено фиксацией [14]. В настоящее время в хирургии позвоночника наиболее часто применяются следующие виды инструментальной фиксации: PLIF (posterior lumbar inter body fusion), TLIF (transforaminal lumbar inter body fusion), ALIF (anterior lumbar inter body fusion), PLF (posterior lateral fusion, без межтелового импланта), XLIF (extreme lateral inter body fusion, он же LLIF - lumbar lateral inter body fusion, он же DLIF - direct lateral inter body fusion) [1, 6, 25]. В настоящее время наиболь-шее количество сравнительных исследований посвящено PLIF, PLF, TLIF, ALIF. Liu X. et al. в 2014 г. выполнили метаанализ четырех рандомизированных и пяти обсервационных исследований, сравнивающих продуктивность PLIF и PLF. Авторы сделали вывод, что у лиц после PLIF отмечен более выраженный регресс болей, чем у людей после PLF, в то же время по клинической эффективности ALIF и PLF значимо не отличаются друг от друга [6, 28].
Анализ современных публикаций показал, что на обзорных рентгенограммах на ранних стадиях (I-II) процесса дистрофические изменения возможно визуализировать лишь косвенным образом, спондилограммы дают возможность ориентировочно определять размеры межпозвонковых отверстий, присутствие краевых остеофитов в них [24]. А сама рентгенография оставляет желать лучшего качества изображения и полноты отображения признаков ЛС. Компьютерная томография (КТ) существенно расширяет возможности рентгенографии. На КТ признаки ЛС визуализируются значительно лучше в режиме MPR и в SD-изображении [29]. Однако КТ позволяет визуализировать только костные структуры [6, 8]. С целью получения более полноценной картины и оценки степени ЛС по КТ необходимо эндолюм- бальное контрастирование (миелография) [8, 25]. КТ-миелография дает возможность определить взаимоотношение МПД, дурального мешка, связочного аппарата и уровень блока ликворопроведения. Главными недостатками КТ- миелографии остаются инвазивность исследования и целый ряд возможных побочных реакций: цефалгия, тошнота, рвота, аллергическая реакция на контрастный препарат, постпункционный менингизм, неврологические расстройства, инфекционные осложнения [11, 29, 30]. Известны превосходства МРТ перед КТ в выявлении ранних изменений морфологии мягкотканных структур: МПД, спинного мозга, его оболочек и корешков, желтой, передней и задней продольных связок, ДОС. МРТ позволяет прослеживать явления де-генерации и потери жидкости фиброзного кольца, пульпозного ядра и замы- кательных пластин [8, 31]. В настоящее время МРТ представляется главным методом диагностики патологий позвоночника.