Важно отметить, что в данном исследовании 90% случаев дисфагии в послеоперационном периоде наблюдались у пациентов после протезирующей диафрагмокруропластики. По данным некоторых зарубежных источников, выраженность эзофагита коррелирует с давлением НПС, у пациентов с эзофагитом высокой степени и метаплазией Барретта давление НПС ниже 10 мм рт.ст. [16], поэтому пластика ПОД является не менее важным этапом операции, чем качественное формирование фундопликационной манжеты. Большинство авторов сходятся во мнении, что аллопластика ПОД хоть и чревата возможными осложнениями [18--22], но необходима при большом размере грыжевого дефекта в диафрагме.
По нашему мнению, не только размер грыжевых ворот, но и тонус диафрагмальных ножек может служить прогностическим критерием неудачного антирефлюксного вмешательства.
Выводы
Любая антирефлюксная операция приводит к стойкому повышению давления НПС и снижению степени релаксации НПС в ответ на глоток в сроки до 5 лет после операции. Использование сетки для mукрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к статистически значимому увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде.
На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС с применением факторного анализа ANOVA, полученной умеренной обратной корреляционной связи между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде полагаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.
Литература
1. Konstantinos E Tsimogiannis, George K Pappas-Gogos, Nikolaos Benetatos et al. Laparoscopic Nissen fundoplication combined with posterior gastropexy in surgical treatment of GERD. Surg Endosc. 2010;24:1303-1309.
2. Chrysos E, Tzortzinis A, Tsiaoussis J, Athanasakis H, Vasssilakis J, Xynos E. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg. 2001;182:215-221.
3. Dallemagne B, PerrettaS. Twenty Years of Laparoscopic Fundoplication for GERD. World J Surg. 2011;35:1428-1435.
4. Granderath Frank A. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a review on the effect on postoperative dysphagia and recurrence Langenbecks. Arch Surg. 2012;397:19-27.
5. Stavros A Antoniou, Oliver O Koch, George A Antoniou, Rudolph Pointner, Frank A Granderath. Mesh-reinforced hiatal hernia repair: a review on the effect on postoperative dysphagia and recurrence Langenbecks. Arch Surg. 2012;397:19-27.
6. Nagler R, Spiro H. Serial esophageal motility studies in asymptomatic young subjects. Gastroenterology. 1961;41:371-379.
7. Tutuian R, Castell DO. Diagnostic procedures in GERD: principles and values of esophageal manometry and ph-monitoring. In: Granderath FA, Kamolz T, Pointer R. (Eds.) Gastroesophageal reflux disease: principles of disease, diagnosis and treatment. Springer-Verlag Wein. 2006;121-138.
8. Beckingham I, Cariem A, Bornman P, Callanan M, Louw J. Oesophagealdysmotility is not associated with poor outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg. 1998;85:1290-1293.
9. Mughal M, Bancewicz J, Marples M. Oesophageal manometry and pH recording does not predict the bad results of Nissen fundoplication. Br J Surg. 1990;77:43-45.
10. Dallemagne B, Weerts J, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1991;1:138-143.
11. Darren B van Beek Edward D Auyang A comprehensive review of laparoscopic redo fundoplication. SurgEndosc. 2011;25:706-712.
12. Furnee E, Draaisma W, Broeders M, Gooszen H. Surgicalreintervention after failed antireflux surgery: a systematic review of the literature. J Gastrointest Surg. 2009;13(8):1539-1549.
13. Granderath F, Schweiger U, Kamolz T, Pointner R. Surg Endosc. 2005;19:1439-1446.
14. Mickevicus A, Endzinas Z, KiudelisM. Influence of wrap length on the effectiveness of Nissen and Toupet fundoplication: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2008;22:2269-2276.
15. Del PinoPorres F, Sancho Fornos S, Benages Martinez A, Mora F. Manometriccomprobation of esophagogastric junction competence after Nissen fundoplication and its relation to the length of fundic wrap. World J Surg. 2000;24:870-873.
16. Coenraad M, Masclee A, Straathof J et al. Is Barretts esophagus characterized by more pronounced acid reflux than severe esophagitis? Am J Gastroenterol. 1998;93:1068-1072.
17. Henderson JM. Патофизиология органов пищеварения. СПб.: Бином, Невский Диалект; 1997.
18. Грубник В.В., Малиновский А.В. Лапароскопическая пластика грыж пищеводного отверстия диафрагмы: новая классификация, основанная на отдаленных результатах. Эндоскопическая хирургия. 2014;1:9-15.
19. Arpad J et al. Endoscopic assessment of failed fundoplication: a case for standardization. Surg Endosc. 2011;25:3761-3766.
20. Bonavia L, Bona D, Siano G, Clemente C. Pseudoachalasia occurring after laparoscopic Nissenfundohlication and crural mesh repair. Langenbecks. Arch Surg. 2007;392:653-656.
21. Jansen M, Otto J, Lynen Jansen P. Mesh migration into the esophageal wall after mesh hiatoplasty: comparison of two alloplastic materials. Surg Endosc. 2007;21:2298-2303.
22. Nico Zugel, Reinhold A, Lang Martin, Thomas P. Huttl Severe complication of laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernia. Surg Endosc. 2009;3:2563-2567.
Аннотация
Давление нижнего пищеводного сфинктера как прогностический критерий результата антирефлюксной операции. Д.м.н., проф. М.В. Тимербулатов, к.м.н. Е.И. Сендерович, асп. Е.Е. Гришина*, к.м.н. Б.М. Гарифуллин, А.М. Сахабутдинов, Р.Р. Рахимов
ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Уфа. *e-mail: alyonagrishina662(а)mail.ru
Вопрос о выборе метода оперативного пособия для лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) остается до сих пор актуальным. Помимо технического компонента, ключом к успешной антирефлюксной операции является правильный отбор пациентов для этой процедуры.
Манометрия пищевода входит в стандарт обследования больных с ГЭРБ перед оперативным лечением, однако, по мнению некоторых авторов, данные манометрии слабо коррелируют с симптомами до антирефлюксной операции и послеоперационными результатами. Выполнено 199 лапароскопических операций больным с ГЭРБ, использовались самые популярные методы лапароскопической фундопликации: "Nissen-Rossetti" и "Shortfloppy Nissen".
У пациентов с параэзофагеальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы выполнялась протезирующая диафрагмокруропластика при площади поверхности пищеводного отверстия более 4 см2. В послеоперационном периоде исследованы симптомы, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом и перенесенной антирефлюксной операцией у 81 пациента.
Также проведено измерение давления НПС и процента релаксации НПС в ответ на глоток перед лапароскопической антирефлюксной операцией и в различные сроки после операции. Выяснилось, что антирефлюксная операция приводит к стойкому повышению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и снижению процента релаксации НПС в ответ на глоток в сроки до 5 лет после операции. Использование сетки для укрепления ножек диафрагмы статистически значимо повышает давление НПС по сравнению с методами, предполагающими только крурорафию, и это не приводит к увеличению симптомов дисфагии в послеоперационном периоде. На основании полученных достоверных различий в частоте рецидивов ГЭРБ в зависимости от величины давления НПС перед операцией, умеренной обратной корреляционной связью между давлением НПС и интенсивностью изжоги в послеоперационном периоде полагаем возможным давление НПС ниже 11 мм рт.ст. считать прогностическим критерием неудачной фундопликации.
Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, манометрия пищевода, давление нижнего пищеводного сфинктера, неудачная фундопликация.
Annotation
Pressure of the lower esophageal sphincter as a prognostic test result of antireflux surgery. M.V. Timerbulatov, E.I. Senderovich, E.E. Grishina, B.M. Garifullin, A.M. Sakhabutdinov, R.R. Rahimov. Bashkir State Medical University, Ufa
The choice of method of operative mean for the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) is still relevant. In addition to the technical content, the key to successful antireflux surgery is the correct selection of patients for this procedure.
Complementary to the technical aspect, the key to successful antireflux surgery is the correct selection of patients for this procedure.
Esophageal manometry is included in the standard examination of patients with GERD before surgical treatment, however, according to some authors, manometry findings correlate poorly with symptoms before antireflux surgery and postoperative results. 199 laparoscopic operations were performed in patients with GERD, the most popular methods used of laparoscopic fundoplication: "Nissen-Rossetti" and "ShortfloppyNissen".
In patients with paraesophageal hiatal hernia performed prosthetic crural repair when the surface area of an esophageal aperture were more than 4 cm2. In the postoperative period studied symptoms associated with gastroesophageal reflux disease and undergoing antireflux surgery in 81 patients.
Is also carried out pressure measurement LES and LES percent relaxation in response to a breath before laparoscopic antireflux operation and at different times after surgery.
It turned out that antireflux surgery leads to a persistent increase in the pressure of the lower esophageal sphincter (LES) and lower percent relaxation LESs in response to sip up to 5 years after surgery.
Using the grid to enhance the diaphragm legs significantly increases the pressure LES in comparison with methods involving crurorrhaphy only and it does not increase the symptoms of dysphagia in postoperative period. Based on the significant differences in the frequency of recurrence of GERD depending on the LES pressure value before the operation, a moderate feedback correlation between the LES pressure and heartburn intensity in the postoperative period we find it possible to considered pressure below 11 mm Hg LES predictor of failed fundoplication.
Keywords: laparoscopic fundoplication, esophageal manometry, the pressure of the lower esophageal sphincter, failed fundoplication.