Оценка степени выраженности дисмикробиоценотических сдвигов на слизистых оболочках носовых ходов показала, что в 87,5% наблюдений микрофлора была расценена как вариант нормы, в 8,3% - как дисбактериоз I степени и только у 2 человек (4,2%) был установлен дисбактериоз II степени тяжести. Ни в одном из наблюдений не зарегистрированы тяжелые нарушения в виде дисбактериоза III степени тяжести. В ротовой полости до коррекции распределение по степени тяжести микроэкологических сдвигов носило следующий характер: Д1- 18,8%, Д2 - 31,3%, Д3 - 50,0%. В результате проведенных мероприятий это соотношение принимало вид: Д1- 14,6%, Д2 - 2,1%, Д3 - не обнаружено, а у 83,3% детей была установлена полная нормализация микрофлоры.
До начала лечения уровень IgA в слюнной жидкости составлял 80,29±14,82 мкг/мл, тогда как после проведенной коррекции - 138,58±42,05 мкг/мл соответственно (p<0,05). Одновременно с этим происходило достоверное повышение концентрации лизоцима - с 31,35±7,55 до 53,24±10,87% (p<0,05), что свидетельствовало в пользу эффективности предложенной нами 2-х ступенчатой схемы, которая приводила к восстановлению неспецифической резистентности слизистых оболочек у часто болеющих детей.
Оценку клинической эффективности проводили в течение 6 месяцев. Анализ результатов по показателям заболеваемости, рассчитанным по частоте возникших эпизодов ОРЗ, показал, что в первой группе она имела существенное (более чем в 2,5 раза) снижение. Необходимо отметить, что случаи вирусных инфекций отмечались в обеих группах, однако число детей, перенесших их за период наблюдения, в контрольной группе составляло 100%, тогда как в опытной - только 66,6%.
Среднее количество эпизодов ОРЗ в первой группе за период наблюдения составило 1,27±0,94, тогда как во второй - 3,66±0,89 (p<0,05). Даже в случае развития заболевания оно протекало более легко, продолжаясь в среднем 7,20±0,68 дня по сравнению с 9,20±0,30 у детей, не входивших в реабилитационную группу (p<0,05).
С использованием коэффициента эффективности нами были оценены следующие показатели: количество эпизодов ОРЗ; количество случаев осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей; число курсов антибактериальной терапии.
Полученные данные показали высокую эффективность предложенной схемы профилактики по снижению числа эпизодов ОРЗ, составляющую 65,3%. Однако максимальные показатели эффективности предложенной схемы профилактики были установлены для уменьшения числа бактериальных осложнений: предотвращение осложнений со стороны верхних дыхательных путей (88,1%) и нижних дыхательных путей (82,3%), а также потребности в антибиотиках (85,3%), что является наиболее значимой проблемой для ЧБД.
Именно назначение антибактериальных препаратов усиливает тяжесть дисбактериозов слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника, способствует их заселению условно-патогенными микроорганизмами и снижению колонизационной резистентности, что в свою очередь, повышает риск развития вторичных бактериальных инфекций у часто болеющих детей.
Таким образом, предложенная схема позволяет разорвать порочный круг формирования часто болеющего ребенка, приводит не только к улучшению микроэкологических показателей, но и достоверному снижению частоты и тяжести ОРЗ.
Выводы
1. Группа, наблюдаемая в поликлинике как часто и длительно болеющие дети (2б диспансерного наблюдения), неоднородна по своему составу. Число «истинно» часто и длительно болеющих составляет 48%, тогда как 52 % могут быть отнесены к 3 диспансерной группе как имеющие различные виды хронической патологии и требующие наблюдения и лечения у профильных специалистов.
2. У 100% детей группы часто и длительно болеющих установлены микроэкологические нарушения слизистых оболочек дыхательных путей, при этом в 80,5 и 91,6% наблюдений они носят тяжелый характер: дисбактериоз 2 степени тяжести обнаруживается у 36,1% ЧБД на слизистых оболочках носовых ходов и 44,4% - ротоглотки, 3 степени - у 44,4% и 47,2% детей соответственно.
3. Микрофлора кишечника детей из группы ЧБД характеризуется снижением анаэробной лакто- и бифидофлоры и высокими показателями колонизации условно-патогенными энтеробактериями, стафилококками и грибами. Микроэкологические нарушения в данном биотопе регистрируются у 91,6% детей, при этом в виде Д1 31,9%, Д2 - 59,7% наблюдений.
4. Развитие микроэкологических нарушений во всех биотопах протекает по общим закономерностям: в результате снижения доминирования и значимости индигенной симбиотической флоры нарушается контроль за составом условно-патогенных видов.
5. У детей из группы часто и длительно болеющих установлены структурные изменения в микробиоценозах, проявляющиеся полной сменой доминирующих видов. Индексы доминирования главных симбионтов слизистых оболочек носовых ходов (эпидермальных стафилококков и коринебактерий) уменьшаются в 3,8 и 2,6 раза, ротовой полости (слюнных стрептококков и бактероидов) - в 1,7 и 6,4 раза. Установлено уменьшение индекса экологической значимости облигатной микрофлоры флоры (с 52,4 до 37,8 на слизистых носовых ходов, с 48,9 до 33,8 - ротоглотки и с 51,3 до 35,7 - кишечника) и увеличение такового для условно-патогенных представителей микробиоты (ИЭЗ 49,3, 49,4 и 50,2 в носовых ходах, ротовой полости и кишечнике соответственно).
6. Условно-патогенные бактерии обнаруживаются в различных сочетаниях у 100% детей данной группы, при этом в 52,8% случаев они представлены поликомпонентными разновидовыми ассоциациями, имеющими высокие уровни резистентности к антибактериальным препаратам.
7. Патогенетически обоснованная реабилитации ЧБД должна проводится поэтапно и включать в себя элиминацию условно-патогенных бактерий с последующим восстановлением неспецифической резистентности и симбиотической микробиоты.
8. Комбинированный способ лечения ЧБД, включающий коррекцию микроэкологии слизистых оболочек верхних дыхательных путей в виде последовательного назначения биопарокса и ИРС-19 с одновременным восстановлением микрофлоры кишечника показал высокую клинико-микробиологическую эффективность. Его использование позволяет восстановить колонизационную резистентность слизистых оболочек носовых ходов у 87,5%, ротоглотки - у 83,3%, кишечника - у 85,4% ЧБД, снизить частоту развития ОРВИ в 2,5 раза, уменьшить частоту бактериальных осложнений на 85,3% .
Практические рекомендации
1. Все дети, переносящие 6 и более эпизодов ОРЗ в течение года, нуждаются в тщательном клинико-лабораторном обследовании для выявления у них фоновой соматической патологии и персистирующих инфекций. При их обнаружении лечение и реабилитация таких детей должна проводиться педиатром совместно с узкими специалистами.
2. Реабилитация ЧБД должна включать в себя неспецифические методы оздоровления (организацию режима жизни, рациональное питание, дополнительную витаминизацию, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру) и коррекцию микроэкологических нарушений. При этом нормализация качественного и количественного состава микрофлоры слизистых оболочек должна осуществляться одновременно с нормализацией микрофлоры кишечника.
3. Учитывая полиэтиологичность формируемых у ЧБД патоценозов носовых ходов и ротоглотки, высокую устойчивость выделенных УПБ к антибактериальным препаратом различных групп, наиболее рациональным для элиминации УПБ является назначения фюзафунжина, не требующего предварительного микробиологического исследования, что значительно облегчает и удешевляет корригирующие мероприятия.
4. Всем детям из группы ЧБД необходимо проводить восстановление неспецифической резистентности слизистых оболочек носовых ходов, направленное на восстановление симбиотического ростка микрофлоры и факторов неспецифической резистентности. С этой целью возможно использование препаратов на основе бактериальных лизатов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хлынина Ю.О. Резидентное стафилококковое бактерионосительство в популяции человека, живущего в крупном промышленном городе / В.С. Крамарь, А.В. Панченко // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - №1. - С. 43-45.
2. Хлынина Ю.О. Часто болеющие дети: проблемы и пути их решения / Л.В. Крамарь // Вестник ВолгГМУ. - 2010. - №2. - С.9-13.
3. Хлынина Ю.О. Фенотипические характеристики популяции S.aureus, выделенных от различных категорий носителей / Л.В. Крамарь, Ю.В. Жадченко, Н.В. Родионова // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4 (2). - С.295-298.
4. Хлынина Ю.О. Оптимизация терапии больных с хроническими заболеваниями ротоглотки / Л.В. Крамарь // Сборник научных трудов ХIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2008. - С. 10-11.
5. Хлынина Ю.О. Антибиотикорезистентность стрептококков, выделенных у детей с хроническими заболеваниями ротоглотки / Л.В. Крамарь, В.А. Петров, А.А. Арова // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Мат. VII Конгресса детских инфекционистов. - М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2008. - С.12-14.
6. Хлынина Ю.О. Эшерихии в биоценозе кишечника людей, живущих в крупном промышленном городе. Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области / В.С. Крамарь, Л.В. Тонкушина, У.А. Спирюкова, Л.В. Михайлова, К.М . Прокопенко // Под ред. В.И. Петрова: - Волгоград , 2008. - С. 65-67.
7. Хлынина Ю.О. Микробные биоценозы слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей / Л.В. Крамарь // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67 открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием: Волгоград, 2009. - С.163-164
8. Хлынина Ю.О. Микроэкологическая характеристика открытых биотопов часто болеющих детей / Л.В. Крамарь, Н.В. Родионова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2009. - №4. - С.14-16.
9. Хлынина Ю.О. Стратегия антибактериальной терапии заболеваний ротоглотки у часто болеющих детей / Л.В. Крамарь // Актуальные проблемы инфекционной патологии: материалы российской научно-практической конференции. - Томск, 2009. - C.91-93.
10. Хлынина Ю.О. Микроэкология кишечника часто болеющих детей / Л.В. Крамарь // Вестник инфектологии. - 2010. - №3.- С. 171-172.
11. Хлынина Ю.О. Современные возможности иммуномодулирующей и иммунокорригирующей терапии при инфекционных заболеваний у детей / Л.В. Крамарь, О.А. Карпухина // Лекарственный вестник. - 2011. - Т. 6, №3. - С.15-24.
12. Хлынина Ю.О. Гемофильная инфекция у детей: проблемы и перспективы / Л.В. Крамарь // Лекарственный вестник. - 2011. - Т.6, №3. - С. 42-47.
13. Ю.О. Хлынина Характеристика микробной популяции на слизистых оболочках ротоглотки у часто болеющих детей / Л.В. Крамарь // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы X Конгресса детских инфекционистов России. - М.: Ассоциация педиатров-инфекционистов, 2011. - С.118-119.
14. Ю.О. Хлынина Микроэкологическая характеристика кишечного биоценоза часто болеющих детей / Л.В. Крамарь // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы юбилейной 70-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием: Волгоград, 2012. - С. 306-307.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИИ - инфекционный индекс
ИЭЗ - индекс экологической значимости
КОЕ/г (тамп) - колониеобразующая единица в 1г (тампоне) исследуемого материала
ОРЗ - острое респираторное заболевание
ПЦР - полимеразная цепная реакция
УПБ - условно-патогенные бактерии
ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция
ЧБД - часто болеющие дети
ЭБД - эпизодически болеющие дети