18
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Часто болеющие дети: микроэкологическое обоснование подходов к лечению и реабилитации
Хлынина Юлия Олеговна
Волгоград 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Крамарь Любовь Васильевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, зав.кафедрой педиатрии и неонатологии ФУВ
профессор
Гавриков Леонид Константинович
доктор медицинских наук,
зав. кафедрой детских
инфекционных болезней, профессор
Кокорева Светлана Петровна
Ведущая организация ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится «____» ___________2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан «____» _________ 2012 года.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Инфекции дыхательных путей остаются серьезной проблемой для здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (особенно среди детского населения) и наносимым ими экономическим ущербом, как отдельным лицам, так и обществу в целом (С.Г. Горбунов и соавт., 2002; С.П.Кокорева и соавт., 2008).
Наибольшую актуальность проблема ОРЗ приобретает в педиатрической практике, что связано как с их значительным удельным весом в структуре детской смертности, так и высоким риском развития серьезных осложнений (Л.И. Ильенко и соавт., 2008). Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует национальным органам здравоохранения и научно-исследовательским коллективам обратить первоочередное внимание на внедрение в практику действенных мер профилактики и эффективной терапии острых респираторных инфекций у детей (А.А. Баранов, 2004).
В зависимости от возраста и социально-бытовых условий часто болеющие дети составляют до 70 % детской популяции. Повторные и тяжело протекающие ОРЗ неблагоприятно влияют на состояние здоровья детей, приводят к срыву адаптации основных функциональных систем организма (Н.А.Коровина и соавт., 2010).
В настоящее время патогенетической основой повторных респираторных заболеваний у детей различного возраста считают преходящие нарушения иммунологической реактивности, развивающиеся на фоне дисфункции других адаптационных систем организма и изменения всего гомеостаза (В.В. Бережной, 2004).
Доказано, что нормальная симбионтная микрофлора является одним из ведущих регуляторных факторов, обеспечивающих адаптацию ребенка к условиям жизни, поддержание гомеостаза, морфофункциональное созревание иммунной системы и становление нейроэндокринной регуляции иммунного ответа. В то же время нарушения микробиоты у детей неизбежно отражаются на их развитии, состоянии здоровья и резистентности. При этом дисбиотические изменения в составе микробиоценозов основных биотопов организма (толстый кишечник и верхние дыхательные пути) являются предвестниками изменений в физиологическом статусе, связанных с хронической интоксикацией, аллергизацией, развитием метаболических расстройств, тканевой гипоксии, иммунных и нейрогуморальных нарушений (А.И. Хавкин, 2009).
Формирование полноценных представлений о значимости дисбиозов в предрасположенности к частым ОРЗ и их длительному течению является необходимым условием для разработки эффективных методов профилактики и обоснования нового подхода к реабилитации, основанного на последовательной, комплексной коррекции микроэкологического статуса ребенка. микроэкологический нарушение дыхательный антибиотик
Цель исследования: оптимизация лечения детей из группы часто и длительно болеющих с использованием методов коррекции микроэкологических нарушений слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника.
Задачи исследования
1. Дать клинико-лабораторную характеристику группы часто болеющих детей.
2. Установить особенности микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника ЧБД, определить частоту и степень тяжести микроэкологических нарушений.
3. Выявить основные закономерности формирования микробиоценоза слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника ЧБД.
4. Изучить чувствительность выделенных условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам различных групп.
5. С учетом установленных изменений разработать схему коррекции выявленных микроэкологических нарушений, направленную на восстановление колонизационной резистентности открытых биотопов.
6. Дать оценку клинической и микробиологической эффективности предложенной схемы лечения.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное изучение микроэкологических параметров открытых биотопов тела (слизистых оболочек верхних дыхательных путей и кишечника) детей из группы часто и длительно болеющих. Показано, что в их составе происходят не только качественные и количественные, но и структурные изменения, при этом в процесс вовлекаются все слизистые оболочки.
Впервые установлено, что дисмикробиоценотические нарушения регистрируются у всех (100%) ЧБД, при этом на слизистых оболочках верхних дыхательных путей они носят преимущественно тяжелый характер.
Показано, что микробиота верхних дыхательных путей и кишечника ЧБД представляет собой патоценоз с доминированием условно-патогенных видов. Развитие микроэкологических нарушений во всех биотопах протекает по общим закономерностям: в результате снижения доминирования и значимости индигенной симбиотической флоры нарушается контроль за составом условно-патогенных микроорганизмов.
Процессы колонизации условно-патогенными бактериями происходят на фоне резкого угнетения или полного исчезновения нормальных симбионтов, обеспечивающих колонизационную резистентность. У детей из группы ЧБД установлены изменения архитектоники микробиоценоза, проявляющиеся полной сменой доминирующих видов. Это приводит к снижению колонизационной резистентности, увеличению частоты респираторных заболеваний и более частому присоединению гнойно-бактериальных осложнений.
Установлено, что УПБ, обитающие на открытых биотопах, у Ѕ детей представлены поликомпонентными разновидовыми ассоциациями и имеют высокие уровни резистентности к антибактериальным препаратам.
Впервые предложен и апробирован патогенетически обоснованный метод коррекции выявленных нарушений, позволяющий существенно улучшить микроэкологические параметры открытых биотопов, позволяющий снизить частоту развития ОРЗ и уменьшить частоту бактериальных осложнений и курсов антибактериальной терапии у ЧБД.
Научно-практическая значимость работы
Автором обоснована концептуальная модель трансформации биоценозов открытых биотопов слизистых оболочек респираторного тракта и кишечника ЧБД, которая может быть использована с диагностическими и прогностическими целями при наблюдении за детьми, принадлежащими к данной диспансерной группе. Полученные автором результаты легли в основу обоснования и внедрения в практику методики комплексного подхода к реабилитации часто болеющих детей.
Положения, выносимые на защиту
1. Группа, наблюдаемая в поликлинике как часто и длительно болеющие дети (2б диспансерного наблюдения), неоднородна по своему составу. Число «истинно» часто и длительно болеющих составляет около половины всех наблюдаемых, тогда как 50 % могут быть отнесены к 3 диспансерной группе как имеющие различные виды хронической патологии и требующие наблюдения и лечения у профильных специалистов.
2. Формирование ребенка, склонного к частым респираторным заболеваниям, начинается с антенатального периода. У детей, принадлежащих к группе ЧБД, в анамнезе отмечается сочетание множества неблагоприятных медико-социальных факторов.
3. Частые респираторные заболевания приводят к нарушению колонизационной и неспецифической резистентности, возникновению тяжелых микроэкологических сдвигов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и кишечника. У преобладающего большинства они характеризуются дисбактериозом 2 и 3 степени тяжести и проявляются формированием патологических биоценозов с доминированием условно-патогенных микроорганизмов.
4. Развитие микроэкологических нарушений во всех биотопах протекает по общим закономерностям: в результате снижения доминирования и значимости индигенной симбиотической флоры нарушается контроль за составом условно-патогенных видов.
5. В микробиоценозах ЧБД установлена полная смена доминирующих видов, при этом индексы доминирования и экологической значимости облигатной микрофлоры резко уменьшаются, а условно-патогенных видов - увеличиваются, что свидетельствует о полной структурно-иерархической перестройке бактериального сообщества.
6. Реабилитация детей из группы ЧБД должна включать не только общеукрепляющие мероприятия, но и микроэкологическую коррекцию. Комплексный подход к оздоровлению ЧБД позволяет снизить частоту развития ОРЗ, уменьшить число бактериальных осложнений и курсов антибактериальной терапии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008); 55-ой юбилейной региональной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Современная инновационная медицина-населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008); 67-ой открытой научно-практической конфереции молодых ученых и студентов (Волгоград, 2009); 70 открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Волгоград, 2012); научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009); VII, IX и X общероссийских Конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2008, 2010, 2011).
Внедрение в практику
Методика комплексного подхода к реабилитации часто болеющих детей, обоснованная результатами проведенных исследований включена:
1. В материалы лекций и практических занятий на кафедре детских инфекционных болезней Волгоградского государственного медицинского университета.
2. По результатам работы издано информационно-методическое письмо для практических врачей «Профилактика пневмококковой инфекции у часто и длительно болеющих детей» (Волгоград, 2011), методические рекомендации «Часто болеющие дети: современные подходы к лечению и реабилитации» (Волгоград, 2011), учебное пособие «Микроэкология пищеварительного тракта. Дисбактериоз, методы лечения, профилактика» (Волгоград, 2011).
3. Полученные результаты легли в основу 2 рационализаторских предложений: «Метод оздоровления часто болеющих детей с использованием микробиоценозсберегающей технологии коррекции микрофлоры слизистых оболочек» (№ 17 от 29.06.2012); «Способ санации бактерионосителей Staphylococcus aureus» (№ 18 от 29.06.2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых Перечнем ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 28 рисунками, и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и библиографического указателя, включающего 210 источников, из которых - 149 отечественных и - 61 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Первоначально в исследование было включено 148 детей в возрасте от 3 до 7 лет, отвечающих критериям принадлежности к группе часто болеющих (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 1986). Дальнейшее углубленное клинико-лабораторное обследование позволило 72 из них отнести к «истинно» часто болеющим, 76 - к имеющим хроническую соматическую патологию. Таким образом, в основную группу вошло 72 ребенка от 3 до 7 лет, контрольную составили 30 человек того же возраста, периодически (не более 3 раз в год) переносящих острые респираторные заболевания, не имеющих хронических соматических заболеваний (1 группа здоровья).
При включении детей в группы наблюдения учитывали частоту возникновения острых респираторных инфекций, перенесенных в течение года, предшествующего обследованию, их длительность, тяжесть течения и наличие осложнений, необходимость назначения антибактериальных препаратов. Основным критерием включения в группу был инфекционный индекс (ИИ), определяемый как соотношение суммы случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка (О.В. Зайцева, 2004). У эпизодически болеющих детей он составил 0,2±0,03, а у детей из группы ЧБД - 2,8±0,02 (р?0,05).