У детей группы ЧБД микробиота кишечника только в 3 случаях (4,2%) была оценена как крайний вариант нормы, тогда как дисбактериоз 1 и 2 и 3 степени - в 31,9, 59,7 и 4,2% наблюдений соответственно.
Максимальные микроэкологические сдвиги были установлены для слизистых оболочек верхних дыхательных путей, где они носили преимущественно тяжелый характер: ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано нормоценоза, напротив тяжелые дисбиотические нарушения выявляли в 44,4% (Д2), очень тяжелые (Д3) - в 47,2% случаев и только у 8,3% был установлен дисбактериоз 1 степени тяжести. При изучении состояния микрофлоры слизистых оболочек носовых ходов минимальные нарушения отмечали у 19,4% детей, тогда как грубые - в 80,5%, при этом Д2 - в 36,1% и Д3 - в 44,4% случаев. Видимо это объясняется тем, что именно данные биотопы являются местом первичного поражения при ОРЗ, и, кроме того, именно они часто подвергаются воздействию местных антисептических средств, обладающих бактериолитическим действием как на причинно значимые, так и симбиотические микроорганизмы, снижая колонизационную резистентность.
Для решения поставленных задач нами была изучена чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп 180 культур условно-патогенных бактерий, выделенных со слизистых оболочек верхних дыхательных путей ЧБД, в том числе по 30 штаммов равнозначно золотистых и гемолитических стафилококков, Str.pyogenes, гемофильных палочек, пневмококков и моракселл.
Были установлено, что резистентность S.aureus к оксациллину составила 20,0%, цефалотину, цефазолину, цефалексину - по 10,0% равнозначно, канамицину, гентамицину и амикацину - 43,4, 47,7 и 33,3%. К эритромицину было чувствительно только 26,6% изолятов, линкомицину - 53,3%. Значительное количество культур (38,6±3,7%) имели умеренные уровни резистентности.
Только 36,6% штаммов M.сatarrhalis были чувствительны к ампициллину, 53,3% - к ципрофлоксацину, 40,0% - к тетрациклину, 46,6% - к триметоприму. Левомицетин эффективно задерживал рост 60,0% выделенных изолятов. Установлены умеренные уровни чувствительности моракселл к препаратам цефалоспориного ряда - цефотаксиму и цефтриаксону - 56,0 и 70,0%.
Тестирование гемофильных палочек показало высокий уровень резистентности к ампициллину (36,6%), к тетрациклину (53,3%), триметроприму (50,0%). Левомицетин, рекомендуемый как стартовый препарат для лечения гемофильной инфекции, активно подавлял рост 80,0% изолятов, однако по 10,0% равнозначно имели низкий и промежуточные уровни резистентности. Цефотаксим был эффективен по отношению к 66,6% H.influenzae, более эффективным оказался цефтриаксон, который подавлял рост 90,0% данных микроорганизмов.
Популяция пиогенных стрептококков оказалась очень разнородной по уровню антибиотикорезистентности. Так штаммов, чувствительных к оксациллину, было 66,7%, тогда как к ампициллину - 90,0%. Максимальные показатели были установлены для цефалоспоринов (цефотаксима и цефтриаксона), фторированных хинолонов (лево- и офлоксацина), которые ингибировали все (100%) тестируемые культуры. Резистентность к препаратам из группы макролидов варьировала в широких пределах. Так к линкомицину были чувствительны 96,6, тогда как доксициклин активно и умеренно ингибировал рост 30,0% равнозначно, а 40,0% оказались резистентны к данному препарату. К рифампицину были высоко чувствительны 86,6%, устойчивы - 13,3% штаммов.
Таким образом, проведенные исследования показали достаточно высокие уровни резистентности и необычайную вариабельность условно-патогенных бактерий, колонизирующих слизистые оболочки ЧБД, по отношению к антибактериальным препаратам различных групп.
Развитие микроэкологии, рассматривающей микрофлору слизистых оболочек и кишечника как открытые саморегулирующиеся системы с многообразием взаимодействий между особями и популяциями, позволяет проследить основные закономерности их изменений и функционирования при различных состояниях макроорганизма.
Было установлено, что доминирующими видами, формирующими ядро микробиоценоза слизистых носовых ходов у ЭБД, были эпидермальные стафилококки (С=73,3%) и коринебактерии (С=53,3%), Добавочными (видами наполнителями) - сапрофитические стафилококки и зеленящий стрептококк (С=26,6% равнозначно). Транзиторная микробиота была представлена стрептококками - Str.mutans и Str.salivarius (С=23,3% и 20,0%), бациллами (С=23,3%), золотистыми стафилококками (С=16,6%), микрококками (С=20,0%), грибами (10,0%).
У детей из группы ЧБД установлена смена доминирующих таксонов, характеризующая собой структурную перестройку биоценоза слизистых оболочек носовых ходов. Так, абсолютно доминирующим видом у ЧБД становился S.aureus, показатель постоянства которого возрастал с 16,6% до 68,1%. Напротив, значимость S.epidermidis резко уменьшалась, снижаясь до 19,1%, что позволило говорить о его переходе в транзиторные виды. Коринебактерии из разряда постоянных видов (С=53,3%) переходили в добавочные (С=25,5%), тогда как показатели значимости пиогенных стрептококков (С=29,2%), грибов (С=37,5%), гемолитических стафилококков (С=27,7%), резко увеличивались, что позволило отнести их к добавочными видам микробиоценоза.
Смена основных таксонов была установлена и для слизистых оболочек ротовой полости. Доминирующими видами микробного сообщества данного биотопа у ЧБД были золотистые стафилококки и грибы рода Кандида, имеющие максимальные значения показателя постоянства (С=52,7 и С=59,7%), тогда как у ЭБД таковыми были слюнные стрептококки (С=73,3%). Кроме того, в добавочную микрофлору ЧБД вошли клебсиеллы, показатель постоянства которых резко увеличивался - С=37,5%. Таким образом, ядро микробиоценоза ротовой полости ЧБД составили золотистые стафилококки, грибы рода Кандида, слюнные стрептококки и клебсиеллы, тогда как в группе сравнения таковым был сапрофитический вид - Str.salivarius (C=73,3%).
При оценке структуры микробиоценоза кишечника ЧБД установлено, что в обеих группах доминирующими представителями были бифидо-, лактобактерии и эшерихии. Однако в состав доминирующей флоры ЧБД вошли грибы рода Кандида, показатель постоянства которых увеличился до 57,7%. Установлено увеличение показателя для всех условно-патогенных бактерий, в том числе клебсиелл (16,6%), энтеробактеров (12,%%), цитробактеров (8,3%), протеев (12,5%), синегнойных палочек (4,2%), однако их значения не позволили им переместится из категории транзиторных видов в добавочные.
Сравнения индекса значимости симбиотической и условно-патогенной микрофлоры показало, что на всех изучаемых анатомических участках ЭБД наиболее значимыми были представители нормальной симбиотической микрофлоры, показатели индекса которых составил 52,4 на слизистых носовых ходов, 48,9 - ротоглотки и 51,3 - в кишечнике, при этом они в 2 и более раза превышали индекс УПБ - 20,0, 23,6 и 21,2 по биотопам соответственно.
В группе ЧБД происходило уменьшение индекса значимости для облигатной флоры: 37,8 на слизистых оболочках носовых ходов, 33,8 - в ротоглотке и 35,7 - в кишечнике, при этом резко увеличивается значимость условно-патогенных представителей микробиоты - 49,3, 49,4 и 50,2 по биотопам соответственно.
Общеизвестна роль нормальной симбиотической микрофлоры в формировании колонизационной резистентности открытых биотопов тела человека. Ее представители ограничивают как процесс экологической сукцессии, так и рост условно-патогенных бактерий.
Проведенные исследования показали, что на всех изучаемых анатомических участках отмечается достоверно значимая отрицательная корреляция в парах «нормальная симбиотическая микрофлора - УПБ» (r = -0,73 для носовых ходов, r = -0,68 ротовой полости, r = -0,62 для кишечника), что свидетельствует о том, что колонизация условно-патогенными бактериями не является хаотичным процессом. Ей предшествует угнетение или исчезновение нормальных представителей микрофлоры, которые ограничивают бактериальную сукцессию УПБ. Освобожденные экониши заселяются условно-патогенными бактериями.
Кроме того, полученные результаты позволяют предположить, что элиминация условно-патогенных микроорганизмов должна сопровождаться восстановлением нормальной симбиотической микробиоты и колонизационной резистентности, что в дальнейшем позволит предотвратить регенерацию и/или повторное заселение слизистых оболочек УПБ после завершения антибактериальной терапии. Это предположение легло в основу предложенной нами схемы коррекции.
На основе полученных данных нами был разработана программа оздоровления ЧБД, для чего была сформирована группа наблюдения, включающая в себя 48 человек в возрасте от 3 до 7 лет. Контрольную группу составили 24 ребенка того же возраста, не получавших микробиоценозо-корригирующей терапии.
Согласно литературным данным реабилитация ЧБД должна осуществляться в период длительного (не менее 1 месяца) клинического благополучия (Н.Ф. Дорохова, 2004). В этой связи реабилитационные мероприятия начинали в наиболее благоприятные летние месяцы (июнь-август). Кроме того, это позволило обеспечить каждому ребенку проведение полного курса терапии.
Был использован комплексный подход, включающих в себя организацию режима жизни, рациональное питание, дополнительную витаминизацию, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру. Всем детям проводили коррекцию установленных микроэкологических нарушений слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника по данным индивидуальных микробиоценограмм. Ее осуществляли в два этапа: первичная деконтаминация условно-патогенных микроорганизмов и восстановление неспецифической резистентности и собственного эндогенного ростка симбиотической микрофлоры.
С учетом широкого спектра УПБ, выделяемых у детей данной группы, и их высокой резистентности, в качестве санирующего препарата первого этапа был выбран фюзафунжин (Биопарокс) (Л.Сервье, Франция). Его назначали по схеме: 4-х кратная ингаляция в каждый носовой ход и в ротовую полость 4 раза в сутки в течение 7 дней. По завершению элиминирующего лечения проводили терапию препаратом ИРС-19 (Солвей Фарма, Франция) по профилактической схеме - по 1 дозе (впрыскиванию) в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 2 недель.
Лечение дисбактериоза осуществляли с первого дня наблюдения с учетом данных индивидуальных микробиоценограмм, при этом предпочтение отдавалось биологическим препаратам. Элиминацию условно-патогенных энтеробактерий осуществляли специфическими бактериофагами (интести-, клебсиеллезный, стафилококковый, коли-протейный под контролем фагорезистентности выделенных штаммов) курсом 7 дней, грибов рода Кандида - препаратами, к которым выделенная культура показывала высокую чувствительность (нистатином, кетоконазолом).
С учетом низких титров бифидо- и лактобактерий всем детям с первого дня наблюдения назначали комплексный пробиотический препарат Линекс (Лек, Словения) в течение 14 дней. Контроль состояния микрофлоры осуществляли через 1 месяц, частоту возникновения и тяжесть острых респираторных инфекций оценивали в течение 6 месяцев наблюдения.
Исследование состава микрофлоры носовых ходов, проведенное через 1 месяц после начала лечения, показало, что у всех (100%) наблюдаемых произошли значимые положительные сдвиги (рис.3).
Так, частота выделения S.aureus уменьшилась в 4 раза (с 52,1 до 12,5%), гемолитических стафилококков в 3,7 (с 15,6 до 4,2%), S.pyogenes - в 1,5 раза (с 18,8 до 12,5% соответственно). Значительно реже выделяли H.influenzae (6,3%) и S.pneumonia (8,3%). Максимальные изменения регистрировали для грибов рода Кандида: их обнаруживали только у 4,2% обследуемых, тогда как до коррекции - в 22,9%. Ни в одном из наблюдений не были выделены эшерихии и моракселлы, частота высева бактерий рода Klebsiella уменьшалась в 2 раза, составляя 8,3%, что свидетельствовало о восстановлении неспецифической резистентности данного биотопа.
Несмотря на то, что по завершению коррекции полной элиминации условно-патогенных бактерий со слизистых оболочек носовых ходов достичь не удалось, по ее завершению было установлено значимое уменьшение плотности их бактериальной колонизации. Так, число S.aureus снижалось с lg 3,4±0,21 до lg 1,7±0,52 КОЕ/т, S.haemolyticus - с lg 3,2±0,13 до lg 2,5±0,50 КОЕ на тампон (p<0,05). Если до начала коррекции количество S.pneumonia cоставляло в среднем lg 3,5±0,97, то после - lg 1,8±0,75 КОЕ/т, а H.influenzae - lg 2,4±0,48 и lg 1,3±0,44 КОЕ/т соответственно (p<0,05).
Носовые ходы
Ротовая полость
Кишечник
Рис. 3. Микробиологическая эффективность предложенной схемы лечения ЧБД (%).
Изучение микрофлоры ротоглотки показало снижение частоты высева S.aureus с 45,8 до 10,4%, гемолитических стафилококков - с 15,6 до 8,3%. Гемофильная палочка и пиогенные стрептококки были выделены равнозначно в 2,1% случаев, а M.catarhralis, клебсиеллы и эшерихии не были обнаружены ни в одном из наблюдений. Резко снижался процент выделения грибов (с 41,7 до 18,8%). Это сопровождалось восстановлением симбиотических микроорганизмов.
При исследовании испражнений было установлено восстановление анаэробного ростка микробиоты. Количество данных бактерий возрастало на 2,5-3 порядка логарифма: лактобактерий - с lg 4,7±0,86 до lg 7,1±0,68 КОЕ/г, бифидобактерий - с lg 5,3±0,82 до с lg 7,1±0,82 КОЕ/г. Процент лактозонегативных и гемолитических форм эшерихий снижался до 10,4 и 20,8% соответственно, составляя в среднем lg 5,6±0,25 и lg 5,8±0,24 КОЕ/г (до начала коррекции эти показатели были 33,3 и 39,6%, lg 7,5±0,69 и lg 6,9±0,56 КОЕ/г соответственно)(p<0,05).
Суммарно условно-патогенные энтеробактерии выделялись из испражнений только 14 (29,2%) человек, при этом в 5 случаях (10,4%) это были золотистые стафилококки, в 8 (16,6%) - клебсиеллы и в 1 (2,1%) - цитробактер во всех случаях обнаруживаясь в редуцированных количествах (?104 КОЕ/г). Так среднее содержание S.aureus составило lg 2,0±0,67 КОЕ/г, Klebsiella spp. - lg 3,4±0,69 КОЕ/г (в группе сравнения lg 6,8±0,67 и lg 6,3±0,95 КОЕ/г)(p<0,05). У 85,4% детей происходила полная нормализация микрофлоры кишечника, у 3 (4,2%) регистрировали Д1, у 6 (8,3%) - Д2 и только у 1 ребенка (2,1%) - Д3.