У всех наблюдаемых проводили анализ карт истории развития ребенка (учетная форма №112/у) и медицинских карт (форма №026/у), осуществляли подробный сбор анамнеза, оценивали общее состояние и физическое развитие, результаты осмотра специалистов, сведения о профилактических прививках. Все дети проходили общеклиническое обследование, включающее общие анализы крови и мочи, копрограмму, иммунологическое исследование первого уровня, вирусологическое исследование на герпетические вирусы (простого герпеса 1и 2 типов, ЦМВ, Эпштейн-Барра, ПЦР исследование отделяемого из носоглотки на микоплазмы и хламидии). Исследовали показатели периферической крови (гемоглобин, лейкоциты, палочкоядерные нейтрофилы, сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты, скорость оседания эритроцитов). Определялся уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.
В соответствии с целью работы у всех детей основной и контрольной проводилось микробиологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, слизистых оболочек передней трети носовых ходов и ротоглотки. Обследование выполнялось в период клинического благополучия, но не ранее 4 недель после завершения приема антибактериальных препаратов и средств, относящихся к группе пробиотиков.
Забор материала и исследование качественного и количественного состава микрофлоры слизистых оболочек проводили по общепринятым методикам (приказ МЗ №535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», 1985). Количество микроорганизмов выражали в логарифмах колониеобразующих единиц на тампон (КОЕ/т). Изучение чувствительности выделенных изолятов к антибактериальным препаратам осуществляли диско-диффузионным методом в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» со стандартными наборами дисков (МУК 4.2.1890-04 МЗ РФ, 2004).
При анализе микрофлоры слизистых оболочек полости рта и носовых ходов учитывали количество и видовой состав грамнегативных и грампозитивных анаэробных бактерий и грибов рода Candida.
Изучение микробиоценоза кишечника проводили по методикам, приведенными в Отраслевом стандар-те «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (МУ 91500.11.0004-2003). Оценку микробиоценоза осуществляли с использованием метода количественного учета видов и вариантов микроорганизмов, входящих в его состав (И. Б. Куваева, 1991; В. В. Тец, 1997).
Для раскрытия закономерностей формирования микрофлоры был использован общеэкологический подход, позволяющий осуществить описание сообществ, составляющих биотический компонент экосистемы. Значимость каждого вида в сообществе оценивали, используя показатели численности и частоты встречаемости (Р. Уиттекер, 1980), типологию доминант определяли по методике С.И. Сытник (1988), степень доминантности и встречаемость определенных типологических групп микроорганизмов - по методу М.Б. Наткевичайте-Иванаускене (1985).
Оценку клинической эффективности предложенной схемы лечения рассчитывали по формуле:
К(%) = [N1(%) - N2(%)] / N1(%), где К (%) - коэффициент эффективности (снижение показателя в опытной группе по сравнению с контрольной); N1 - показатель контрольной группы; N2 - показатель опытной группы (Б.С. Бессмертный, Л.Б. Хейфиц, 1963).
Показатель К определяли для следующих параметров: количество эпизодов ОРЗ; количество случаев осложнений со стороны верхних и нижних дыхательных путей; число курсов антибактериальной терапии.
Кроме того рассчитывали индекс резистентности - соотношение случаев перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли по общепринятым методикам на компьютере в операционной среде Windows XP. Математическая обработка выполнялась по стандартным статическим алгоритмам с применением лицензионной программы STATISTICA в среде Microsoft Excel. Вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), среднеквадратическое отклонение (). Достоверность значений средних величин определялась с использованием критерия t Стьюдента. Значимость различий относительных величин проверяли с использованием критерия 2. Наличие связи между изучаемыми признаками и явлениями устанавливали с использованием коэффициентов парной и множественной корреляции (r).
Обсуждение результатов исследования
Частые ОРЗ в течение года являются основным критерием отнесения детей к категории ЧБД. Анализ заболеваемости показал, что пациенты основной группы за год, предшествующий обследованию, переносили от 7 до 10 и более эпизодов (в среднем 7,5±1,1), тогда как в группе сравнения болели в 3 раза реже - 2,2±0,8 (p<0,05). Длительность одного случая заболевания в основной группе в 1,5 раз превышала показатели группы сравнения, при этом достоверно чаще заканчивались присоединением гнойно-бактериальных осложнений. Все это обусловливало высокую частоту госпитализации в стационар (1,4±0,5) и необходимости назначения антибактериальных препаратов (2,5±0,8), при этом у половины наблюдаемых пациентов (49,1%) они применялись неоднократно (рис.1).
Рис. 1. Характеристика течения ОРЗ у детей из наблюдаемых групп.
Оценка перинатальных факторов показала, что 12,6% матерей детей основной группы имели хронические заболевания, при этом во всех случаях регистрировалось их обострение во время беременности. Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей отмечались у 28,2%, гестоз I половины - у 12,6%, гестоз II - у 7,04%, анемия - у 26,7%, угроза прерывания - у 18,3%, при этом ОРЗ во время беременности перенесли 18 женщин (25,3%) .
В группе сравнения ряд изучаемых факторов риска также имели достаточно высокую частоту встречаемости: хронические заболевания материи регистрировались в 6,6%, токсикоз II половины беременности - в 6,6%, анемия - в 23,3%, ОРЗ - 20,0%. Таким образом, несмотря на то, что в целом патология периода беременности в группе сравнения была все же ниже, значимых различий в анализируемых показателях установлено не было. Данный факт скорее отражает общие неблагоприятные тенденции в здоровье женской популяции.
Было установлено, что частота родов путем кесарева сечения у матерей ЧБД была многократно выше, чем в группе сравнения - 58,3 и 16,6% соответственно. При этом такие акушерские осложнения, как слабость родовой деятельности (22,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,7%) регистрировались только в основной группе. С обвитием пуповины ЧБД рождались чаще (19,4% против 6,6%), тогда как частота встречаемости преждевременных и стремительных родов в обеих группах находилась на одном уровне. В группе ЧБД только 29,2% детей были приложены к груди в родильном зале, тогда как в группе сравнения таковых было абсолютное большинство - 93,3%. Ранний перевод на адаптированные молочные смеси регистрировали у 51,8% ЧБД, что достоверно было выше, чем во второй группе (16,6%).
Совокупность комплексного воздействия неблагоприятных факторов перинатального периода приводила к тому, что уже в периоде новорожденности инфекционные заболевания отмечались у 47,2%, на первом году жизни - у 70,8% детей из основной группы, что было значительно выше, чем в группе сравнения - 3,3% и 13,3% соответственно. Все это свидетельствует о том, что формирование категории ЧБД начинается с антенатального периода.
Различные нарушения физического развития регистрировались суммарно у 61,1% обследованных первой группы, при этом дефицит массы тела I степени - в 31,9%, II степени - в 11,2%, избыток массы тела I степени - в 6,9% наблюдений. В группе сравнения значимых отклонений в этих показателях установлено не было.
Дети, посещающие дошкольные детские образовательные учреждения, относятся к категории максимального риска заражение ОРЗ. Согласно полученным нами данным, число организованных детей в группе ЧБД составляло 49 человек (68,1%), причем больше половины из них (47,2%) начали посещение дошкольного учреждения до 2-х летнего возраста. В группе сравнения только 14 (46,6%) обследуемых были организованными.
При анализе состояния лимфатической системы было установлено, что у всех (100%) детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, выявлялась лимфоаденопатия с преимущественным увеличением шейной группы узлов, величина которых была весьма значительной и достигала IV степени. В группе сравнения этот симптом регистрировали у 56,6% человек.
В общем анализе крови у 1/3 (37,5±2,9%) детей первой группы обнаруживалась анемия легкой степени, у 66,6±0,9 % - лейкопения, у 16,6±0,8% - лейкоцитоз (в группе сравнения эти показатели составили 13,3±1,1, 6,6±0,5 и 10,0±0,6% соответственно)(p<0,05). В лейкоцитарной формуле эозинофилия и лимфоцитоз обнаруживались более чем в половине случаев - 54,1% и 56,9%. У эпизодически болеющих наблюдаемых показатели гемограммы находились в пределах возрастной нормы. При оценке результатов иммунологического обследования значимых изменений по группам выявлено не было. Так у 63,8% детей основной группы выявляли умеренное увеличение количественного уровня Т-лимфоцитов, у 73,6% - снижение В-лимфоцитов. На напряженность гуморального ответа указывало снижение уровня сывороточного IgA примерно у половины детей (51,3%). Эти изменения носили достоверный характер по сравнению с показателями группы сравнения, однако укладывались в возрастные коридоры нормы.
Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей из группы ЧБД имеются как социально-гигиенические, так и медицинские предпосылки для развития частых респираторных заболеваний, которые начинают накапливаться уже с антенатального периода.
При исследовании микрофлоры носовых ходов было обнаружено резкое угнетение основных симбиотических видов, формирующих биоценоз: эпидермальных (с 73,3% у здоровых детей до 19,1% в группе сравнения) и сапрофитических стафилококков (26,5% и 18,1% соответственно). Установлено повышение частоты встречаемости S.haemolyticus - 27,7% (3,3% во 2-ой группе), а у 68,1% носовые ходы были колонизированы S.aureus, что в 4 раза превысило показатели группы сравнения (16,6%). Плотность популяции данных бактерий в носовых ходах достоверно увеличилась, составляя lg 3,5±0,88 КОЕ/т (в контрольной группе lg 3,0±0,79 КОЕ/т., р<0,05), при этом в основном за счет высокой обсемененности гемолитическими видами - S.aureus (lg 3,2±0,19 КОЕ/т.) и S.haemolyticus (lg 2,9±0,69 КОЕ/т.) (р<0,05). Значимые изменения были установлены для сообщества стрептококков. Так в контрольной группе основными представителями рода были Str.viridans, Str.mutans и Str.salivarius - 26,6%, 23,3%, 20,0% наблюдений соответственно, тогда как у детей из группы сравнения эти показатели снижались до 15,3, 16,6 и 9,7%. Резко увеличивалась частота выделения Str.pyogenes - 29,2% человек, при этом он имел высокую бактериальную плотность - lg 3,31±0,59 КОЕ/т. У 20,8% детей выявляли Str.pneumoniae (lg 3,2±0,96 КОЕ/т). Обращало на себя внимание появление в составе микробиоты значительного количества грамнегативных бактерий, среди которых основными представителями были H.influenzae (12,5%, lg 2,4±0,47 КОЕ/т), M.catarrhalis. (8,3%, lg 3,0±0,40 КОЕ/т), E.coli (8,3% и lg 2,2±0,56 КОЕ/т), Klebsiella spp. (15,3% и lg 2,2±0,44 КОЕ/т), что отражало снижение неспецифической резистентности данного биотопа и характеризовало собой декомпенсированный дисбактериоз.
При изучении микрофлоры ротовой полости было установлено угнетение симбиотического ростка с растормаживанием условно-патогенной микрофлоры. Так Str.pyogenes колонизировал слизистые оболочки 23,6% ЧБД, а уровни его микробного наполнения составляли lg 3,4±0,49 КОЕ/т, S.aureus - 52,7%, lg 3,4±0,84 и S.haemolyticus- 16,6%, lg 2,4±0,58 микробных клеток соответственно, что было на порядок больше, чем в группе сравнения. Грибы рода Candida обнаруживались в 59,7% наблюдений, а обсемененность ими достигала lg 2,9±0,59 КОЕ/т, что достоверно превышало показатели группы сравнения (13,3% и lg1,7±0,37 КОЕ/т)(р<0,05). Грамнегативные бактерии не характерны для микрофлоры слизистых оболочек здоровых людей, однако ими было колонизировано 39 детей из группы ЧБД (54,2%), при этом в 11,9% случаев это были гемофильные палочки, а у 9,7% детей выделяли моракселлы.
По результатам обследования было установлено, что условно-патогенная флора регистрировалась у всех детей в различных комбинациях, превышая в количественном отношении сапрофитические микроорганизмы.
При исследовании микрофлоры кишечника у всех детей основной группы установлено резкое снижение титров основных симбиотических микроорганизмов - лакто- и бифидобактерий: их количество уменьшалось более чем на 3 порядка логарифма, составляя для лактобацилл lg 4,7±0,91 и бифидобактерий lg 5,1±0,92 КОЕ/г соответственно (в группе сравнения lg 8,2±0,73 и lg 8,5±0,69 КОЕ/г)(p<0,05). Было установлено появление значительного числа лактозонегативных и гемолитических вариантов эшерихий, составляющих 18,1% и 25,0% в структуре популяции (6,6 и 10,0% в контрольной группе) и условно-патогенных энтеробактерий, обнаруженных в 58,3% образцов с высоким микробным числом - 5,4±0,58 КОЕ/г. У 4,2% детей регистрировалась синегнойная палочка с уровнем обсемененности lg 3,1±0,88 КОЕ/г, стафилококки - 36,1%, при этом основным представителем был золотистый стафилококк, обнаруженный в испражнениях 21 ребенка (29,2%).
Рис. 2. Частота встречаемости дисбиоценотических нарушений у ЧБД ( %).
Что касается значимости в кишечной микробиоте ЧБД грибов рода Кандида, то суммарно их выделяли у 68,1% (в контрольной группе - 10,0%), при этом их количество увеличивалось более чем на 3 порядка логарифма, составляя lg 5,7±0,29 КОЕ/г (в группе сравнения - lg 2,3±0,44 КОЕ/г)(p<0,05).
В зависимости от качественных и количественных характеристик микробиоты было выделено четыре типа состояния микрофлоры: нормоценоз, дисбактериоз первой (Д1), второй (Д2) и третьей (Д3) степени (рис.2).
Сравнительный анализ показал, что у ЭБД в микрофлоре всех изучаемых анатомических участков преобладали варианты, характеризующие собой нормоценоз: 100% в просвете кишечника, 76,6% на слизистой носовых ходов и 60,0% - в ротоглотке.