Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным подтверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная после центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с моновалентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюдение осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищенные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (учащенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного.
Обязательными условиями при постановке РН токсина являются:
· забор крови для исследования до введения больному противобо-тулинической сыворотки;
· промывание желудка и кишечника сначала производят обычной водой, именно эти промывные воды направляют для исследования;
· немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допускается лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки.
Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыворотки, нет необходимости в проведении бактериологического исследования. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясьпостановкой РН токсина, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулотоксина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в присутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов.
Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулизма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться помощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести возникших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны).
1.7 Лечение при ботулизме
В связи с угрозой для жизни госпитализация больных необходима во всех случаях, даже при подозрении на ботулизм. Больных направляют в любой стационар, где имеется аппаратура для ИВЛ.
Лечебные мероприятия начинают с промывания желудка толстым зондом; при проведении процедуры необходимо убедиться, что введённый зонд находится в желудке, учитывая то обстоятельство, что при отсутствии глоточного рефлекса зонд может быть введен в дыхательные пути. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1-2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища.
Для нейтрализации токсина на территории Украины применяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой первоначальной дозе типа А - 10 000 ME, типа В - 5000 ME, типа Е - 10 000 ME, иногда типа С -10 000 ME. Сыворотку вводят внутривенно или внутримышечно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). При введении сыворотки внутривенно капельно необходимо предварительно смешать её с 250 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °С. В большинстве случаев достаточно однократного введения вышеуказанных доз сыворотки. Если через 12-24 ч по окончании её введения у больного прогрессируют нейропаралитические расстройства, введение сыворотки следует повторить в первоначальной дозе.
Достаточно хороший клинический эффект оказывает применение человеческой противоботулинической плазмы, однако её применение затруднено из-за короткого срока хранения (4-6 мес). Имеются данные об эффективности человеческого противоботулинического иммуноглобулина.
Одновременно с введением противоботулинической сыворотки проводят массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов. Желательно применение соединений на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.), хорошо адсорбирующих свободно циркулирующий ботулотоксин и выводящих его через почки с мочой.
В связи с тем что больной не может глотать, его кормление осуществляют через тонкий зонд. Пища должна быть не только полноценной, но и обязательно жидкой, проходимой через зонд. Оставлять зонд до следующего кормления нежелательно, так как при сухих слизистых оболочках возможно быстрое развитие пролежней.
Учитывая токсико-инфекционную природу заболевания и возможность развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихся в ЖКТ, больному назначают антибиотики. Препарат выбора - левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней.
В комплекс лечения больных входит назначение 3% раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и кокарбоксилазы. Имеются сообщения о достаточно хорошем лечебном эффекте гипербарической оксигенации. При развитии пневмонии проводят антибиотикотерапию по общепринятым схемам. При первых признаках наступления дыхательных расстройств больного следует перевести на ИВЛ. После исчезновения признаков интоксикации для более быстрого восстановления нервно-мышечного аппарата возможно применение физиотерапевтических процедур.
Больным ботулизмом промывают желудок 2% раствором гидрокарбоната натрия, ставят сифонную клизму, назначают слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды). Возможно раньше вводят противоботулинические сыворотки (А, В, Е). Сыворотку типа А вводят в количестве 10 000-15 000 ME, типа В - 5000-7500 ME и типа Е - 15 000 ME. Сыворотку предварительно нагревают до 37гр. С и вводят в/в (после предварительной внутрикожной пробы с разведенной 1:100 сывороткой). При тяжелых формах болезни сыворотку в тех же дозах вводят в/м еще 1-2 раза с интервалом 6-8 ч. Назначают также 5% раствор глюкозы п/к или в/в, изотонический раствор хлорида натрия (до 1000 мл), мочегонные средства. При нарастании асфиксии вследствие паралитического закрытия верхних дыхательных путей производят трахеостомию. При параличе дыхания больного переводят на искусственную вентиляцию легких.
Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероятность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опасности для окружающих больные не представляют.
Режим -- строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс).
Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) слабым 0,02--0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3--5% раствором гидрокарбоната натрия (300--500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достигается удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет отправить полученные таким образом промывные воды на исследование.
Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвотного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свободный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед извлечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки peros . Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восстановится моторика кишечника.
Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нервно-мышечных синапсах.
Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков заболевания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неизвестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А -- 10 ООО ЕД, Е -- 10 ООО ЕД, В -- 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужеродному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предварительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы введения сыворотки.
Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворотки, -- анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7--10-й день может развиться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч такую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12--24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную систему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осложнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом максимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются моновалентной сывороткой.
Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрализовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в желудке.
В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворотке -- нативная гомологичная плазма.
Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведениями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнениями (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ампициллин (4--б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпочтительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2--3 г в сутки), ампициллина (4--б г в сутки). Курс лечения чаще ограничивается 5--7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в дальнейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не следует.
Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовлетворительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необходимо обеспечить достаточное количество жидкости peros (до 3-- 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Следить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят постоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой больному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пузыря вводят катетер.
Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препаратом. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыхательной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1--2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, желательно до восстановления моторики кишечника.
Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходимо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока наступит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позволяет судить жизненная емкость легких, определение которой обязательно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо интубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занимает важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в патогенезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Имеются наблюдения об эффективности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.
Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, через назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо ограничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была свежей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содержала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для размножения гнилостной флоры.