С.Л. Дземешкевич, И.В. Борогад, А.И. Гурвич (1997), анализируя юридическую форму прижизненного согласия, отмечают, что при всей силе гуманистического звучания этот проект не принес ожидаемой интенсификации в работе донорских служб. Более того, как указывают авторы, трансплантационная практика стран с утвержденной формой прижизненного согласия показывает, что получение органов часто зависит от случая, что, несмотря на заполнение донорской карты, воля потенциального донора станет известной и проанализированной сразу после его смерти, что сами донорские документы будут обнаружены, что медицинский персонал донорского госпиталя не позволит отказу родственников «взять верх» над волей донора при жизни, что родственников убедят в гуманности акта донорского пожертвования. Далее авторы высказывают мнение о том, что психологически в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти. Последний аргумент авторов, безусловно, заслуживает внимания. В нашей научной и педагогической деятельности значимость этого аргумента находила многократное подтверждение. Многочисленные опросы студентов и медицинских работников свидетельствуют о том, что подавляющее большинство из них не готовы зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждений здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации.
Следовательно, этической основой донорства является альтруизм, выраженный путем информированного добровольного осознанного согласия на изъятие органов и (или) тканей в целях трансплантации. Важно подчеркнуть, что действующее российское законодательство не препятствует соответствующему волеизъявлению граждан как потенциальным донорам.
При рассмотрении отношений по трансплантации, субъектом которых выступает живой донор, особого внимания заслуживает вопрос об уровне его компетентности. В этой связи в различных странах разрабатываются юридические и этические механизмы ограничения круга живых доноров. Так, в ст. 3 Закона РФ № 4180-I определено: «Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга) либо признанного в установленном порядке недееспособным.
Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента. Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
Принуждение любым лицом живого донора к согласию на изъятие у него органов и (или) тканей влечет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».
В соответствии со ст. 11 Закона РФ № 4180-I изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Изъятие у живого донора органов допускается, если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Согласно ст. 12 Закона РФ № 4180-I донор, изъявивший согласие на пересадку своих органов и (или) тканей, вправе:
требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
получать бесплатное лечение, в том числе медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.
В ст. 13 Закон РФ № 4180-I указано, что у живого донора может быть изъят для трансплантации парный орган, часть органа или ткань, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья.
Полное информирование донора о его правовом статусе, установленном законодательством Российской Федерации, является необходимым условием обеспечения его компетентности в правоотношениях по поводу пересадки органов и (или) тканей. Этические аспекты данного вопроса нашли отражение в Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов, принятой 46 Всемирной Медицинской Ассамблеей (Стокгольм, 1994), в которой указано:
«ПОСКОЛЬКУ существует серьезная озабоченность все возрастающим количеством сообщений об участии врачей в операциях по трансплантации органов или тканей, изъятых из тел:
- заключенных, приговоренных к смертной казни, не имеющих возможности отказаться от этого или без их предварительного согласия;
- лиц, страдающих физическими или психическими недостатками (handicapped), чья смерть рассматривается как облегчение их страданий и как основание для забора их органов;
- бедных людей, которые согласились расстаться со своими органами по коммерческим соображениям;
детей, украденных с этой целью; и
ПОСКОЛЬКУ в этих случаях участие врачей является прямым нарушением положений «Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов», принятой в октябре 1987 г.;
ВМА еще раз торжественно подтверждает положения названной «Декларации» и призывает все национальные медицинские ассоциации соблюдать их, а в случаях их нарушений сурово наказывать врачей, замешанных в подобных нарушениях». В Декларации ВМА о трансплантации человеческих органов принятой в октябре 1987 г., в частности, указано, что купля-продажа человеческих органов строго осуждается. Во всех государствах принимаются меры юридического характера, направленные на предотвращение коммерциализации отношений по поводу трансплантации.
4. Недопустимость продажи органов и тканей человека
Дефицит донорских органов порождает проблему справедливости в их распределении, «черный рынок», где преимущества получают богатые. Многие ученые связывают тенденцию к коммерциализации трупных органов с некоторыми объективными факторами. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску источника (донора). Во-вторых, обнищание значительной части населения, готовой удовлетворить спрос. В-третьих, коммерциализация части лечебных учреждений. Моральное зло торговли органами в том, что тело превращается в товар-вещь. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилило бы социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Однако, коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. В числе различных профилактических мер некоторые зарубежные авторы предлагают заменить механизм купли-продажи механизмом материальной компенсации за донорство органов.
Ассамблея здравоохранения в резолюциях WHA40.13 и WHA42.5 впервые выразила озабоченность в отношении коммерческой торговли органами и необходимости создания глобальных стандартов в сфере трансплантации. Затем на основании консультативного процесса, проведенного Секретариатом, Ассамблея здравоохранения в своей в резолюции WHA44.25 утвердила Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих органов. За последние 17 лет Руководящие принципы оказали влияние на профессиональные правила и практику, а также на законодательство по всему миру.
В свете сдвигов, произошедших в практике и взглядах в отношении трансплантации органов и тканей, Пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции WHA57.18 предложила Генеральному директору, среди прочего, «продолжить изучение и сбор данных во всем мире о практике безопасности, качестве, эффективности и эпидемиологии аллогенной трансплантации, а также по вопросам этики, включая предоставление трансплантата живым донором, с тем, чтобы внести коррективы в Руководящие принципы по трансплантации органов человека».
Пересмотренные официальные Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов содержатся в документе ЕВ123/5, на который Исполнительный комитет сослался на его Сто двадцать третьей сессии 26 мая 2008 г., поручив внести в него изменения.
В новой редакции Руководящих принципов ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов в аспекте коммерциализации соответствующей деятельности заслуживают внимания Руководящие принципы (Рп) 5, 7, 8, 9.
Предоставление клеток, тканей и органов живым донором осуществляется только на безвозмездной основе, без какой-то денежной выплаты или другого вознаграждения в денежном выражении. Необходимо запретить покупку или предложение о покупке клеток, тканей или органов для трансплантации, либо их продажу живым донором или ближайшим родственником умершего.
Запрет за продажу или покупку клеток, тканей или органов не исключает возмещения разумных и поддающихся контролю расходов, понесенных донором, включая потерю дохода, или оплату издержек, связанных с уходом, обработкой, сохранением и передачей человеческих клеток, тканей или органов для трансплантации (Рп 5).
Врачам и другим профессиональным работникам здравоохранения не следует участвовать в процедурах пересадки органов, а медицинские страховщики и другие возможные плательщики не должны покрывать расходы, связанные с проведением этих процедур, в случае если клетки, ткани и органы для пересадки были получены в результате недобросовестного использования или принуждения, или оплаты услуг живого донора либо ближайшего родственника умершего донора (Рп 7).
Всем медицинским учреждениям и специалистам, связанным с процедурами поставки и трансплантации клеток, тканей или органов, следует запретить получать какую-либо оплату, превышающую обоснованный размер вознаграждения за оказанные услуги (Рп 8).
При распределении органов, клеток и тканей следует руководствоваться клиническими критериями и этическими нормами, а не соображениями финансового или какого-либо другого характера. Правила распределения, которые устанавливаются надлежащим образом сформированными комитетами, должны быть справедливыми, оправданными с точки зрения внешних условий и транспарентными (Рп 9).
Особого внимания заслуживает Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами: принята участниками Стамбульского Саммита, проведенного в Стамбуле с 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN).
В Стамбульской декларации содержатся следующие определения:
Торговля органами - это наем, вербовка, транспортировка и перемещение живых и умерших людей, или их органов, их укрывательство и подделка документов, с применением угроз, силы, служебного положения или других форм принуждения, похищения, мошенничества и обмана; с передачей или получением третьей стороной оплаты или других выгод, для приобретения контроля над потенциальным донором, - для использования в целях получения органов для трансплантации (6).
Трансплантационный коммерциализм - это такая практика и образ действий, при которых орган рассматривается как товар и продукт потребления, который может быть продан, куплен или использован для получения материальной выгоды.
Поездка для выполнения трансплантации - это передвижение органов, доноров и реципиентов, или трансплантологов для выполнения операции пересадки, несмотря на юридические ограничения.
Поездка для выполнения трансплантации становится трансплантационным туризмом, если при этом обнаруживается трансплантационный коммерциализм, торговля органами или если компоненты и участники (органы, врачи, трансплантационные центры) участвующие в обеспечении операций пациенту из-за рубежа, подрывают тем самым способность страны к обеспечению трансплантационной помощью собственного населения.
В Стамбульской декларации сформулированы важные принципы, среди которых следует выделить следующие:
Органы для трансплантации должны справедливо и беспристрастно распределяться внутри стран и регионов вне зависимости от пола, этнической и религиозной принадлежности, финансового и социального статуса.
Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на применение правил распределения органов.
Первичной целью трансплантации должна быть оптимальная первичная и долгосрочная медицинская помощь для обеспечения здоровья и донора, и реципиента.
Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на принятие решения относительно здоровья и самочувствия донора и реципиента
Страны, регионы и сопредельные области должны пытаться достигнуть самообеспечения в органном донорстве, обеспечивая достаточное количество органов для своих жителей, используя также региональную кооперацию.