Местная терапия при атоническом дерматите зависит от характера кожного процесса и фазы течения заболевания. Она направлена на подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов атонического дерматита; устранение сухости кожи; профилактику и устранение вторичного инфицирования, восстановление поврежденного эпителия; улучшение барьерных функций кожи. При назначении наружных средств следует придерживаться нескольких принципов:
1. При наличии мокнутия целесообразно применение примочек с раствором риванола 1:1000, 1 % раствором танина, 1-2 % раствором метиленового синего, жидкостью Кастеллани. Можно использовать распыление аэрозоля пантенола, аэрозоля Скин-Кап.
Примочки делают несколько раз в день. Марлю, хлопчатобумажную или льняную ткань складывают в 8-10 слоев. Используют холодный (из холодильника) раствор. Примочку накладывают на очаги поражения, не допуская нагревания, меняя каждые 3-5 мин в течение часа, 2-3 раза в день в течение 1-3 дней. Пантенол распыляют один или несколько раз, полностью покрывая препаратом пораженную поверхность кожи (защищать глаза пациента!). Аэрозолем Скин-Капа покрывают эрозированные участки кожи 2 раза в день, курс терапии до 2 нед. При выраженной экссудации могут также использоваться лосьоны и эмульсии стероидов.
2. После купирования мокнутия применяют мазевую терапию (кремы, мази). Мази лучше использовать при выраженной сухости кожи. В период обострения предпочтение отдается стероидным мазям и кремам. Для туалета кожи в области лица рекомендуются мази, кремы на основе нефторированных стероидов. У детей применяют разведения мазей и кремов нейтральной основой (лучше белым вазелином или гипоаллергенным детским кремом без цинка при условии его переносимости). Одна часть стероидной мази смешивается с 3-4 частями нейтральной разводящей основы. Пораженные участки тела обрабатывают 1-2 раза в сутки. При большой площади поражения туалет кожи осуществляют поэтапно. Длительность местной стероидной терапии не должна превышать 6-7 дней. Как альтернативу стероидной терапии можно использовать мази на основе окиси цинка (Скин-Кап, применяется 2 раза в сутки, курс до 2 нед). В настоящее время созданы мази и кремы на основе кромонов, например 1 % крем пимекролимуса (крем «Elidel» производства фирмы «Новартис»). Препарат стабилизирует мембраны клеток, участвующих в аллергическом воспалении, уменьшает его степень.
3. После купирования острого воспалительного процесса используются индифферентные мази и кремы на основе нафталана (2-10 %), дегтя (1-2 %), ихтиола (2-5 %), серы (3-5 %). Можно применять нейтральные детские кремы. аллергический атонический дерматит кожный
4. В подострой фазе целесообразно применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения (Актовегин, Гепароид, гепариновая мазь, аппликации озокерита, парафина, глины, сапропеля). При глубоких трещинах и язвенных поражениях показаны эпителизирующие и кератопластические средства (Бепантен, солкосерил, мази с витамином А).
5. Для устранения сухости кожи рекомендуется туалет ее минеральными маслами или увлажняющими детскими кремами с учетом индивидуальной переносимости (ежедневно!).
При вторичном инфицировании пораженной кожи показано удаление инфицированных корочек, туалет пораженных участков 3 % раствором перекиси водорода или раствором фурацилина 1:5000. Для прижигания пустул применяются растворы анилиновых красителей. У детей до 2 лет используют водные растворы, в более старшем возрасте предпочтительнее 2 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Хороший эффект дает жидкость Кастеллани. С антибактериальной целью можно применять мазь «Бактробан», содержащую мупироцин, или мазь «Банеоцин», содержащую неомицин. В качестве противовоспалительного средства используют стероидные мази с антибактериальными добавками: Целестодерм В с гарамицином, Белогент (бетаметазон с гентамицином). При наличии признаков грибкового поражения кожи может применяться Тридерм, содержащий бетаметазон, гентамицин и ютотримазол. При обширном инфицировании кожи проводится курс антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия, оптимально - с учетом характера флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
При наслоении герпетической инфекции необходимо своевременное назначение противовирусных средств (ацикловир, ганцикловир), что предупреждает развитие герпетиформной экземы Капоши. Местно применяются мази на основе ацикловира («Зовиракс», «Виролекс» и др.)
При частом вторичном инфицировании кожи, особенно в сочетании с очагами хронической инфекции, субфебрилитетом, лимфаденопатией, целесообразна иммуномодулирующая терапия. Препараты выбора - виферон, ликопид. Виферон содержит а-2Ь-интерферон и антиоксиданты. Выпускается в ректальных свечах в виде виферона-1 (150 тыс. ME интерферона, для детей до 3 лет) и виферона-2 (500 тыс. интерферона, для детей старше 3 лет). Стандарный курс терапии - 10 дней: по 1 свече 1 раз в день.
Важное место в лечении атонического дерматита занимают витаминные препараты. Их следует применять в период угасания обострения. Целесообразно назначение пантотената кальция (витамина B5), обладающего гипосенсибилизирующим действием, пиридоксина и его активной формы пиридоксальфосфата (витамина B6). Обмен этого витамина у больных атоническим дерматитом часто нарушен. Показаны также рибофлавин (витамин В2), пангамат кальция (витамин В15), витамины А, Е. Витамин Е обладает антиоксидантным действием, оказывает мембраностабилизирующий эффект. Возможно использование комплексного препарата Аевита. Применение витаминов должно быть последовательным с интервалом 2-3 дня, так как пищевой аллергии нередко сопутствует лекарственная. На любые витаминные средства возможна аллергическая реакция. Эффективно включение в терапию атонического дерматита Эссенциале (при тяжелом процессе может вводиться внутривенно).
Необходимо лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно включает коррекцию дисбиоценоза кишечника (в качестве заместительной терапии - Бифидумбактерин, Лактобактерин, Бификол, Линекс, Примадофилюс, с целью селективной деконтаминации - Биоспорин, Споробакгерин, Бактисубтил, Адилакт, Биобактон, Бифацид, стимуляции - Хилак форте, Нормазе, лизоцим, кальция пантотенат), санацию его при наличии лямблиоза, гельминтозов. По показаниям назначают антациды, желчегонные и спазмолитические средства. При обнаружении пилорического хеликобактериоза обязательна антибактериальная терапия, учитывая мощное сенсибилизирующие действие агента на организм ребенка. В настоящее время известно, что хеликобактер способен повышать продукцию IgE. Надо помнить, что дисбактериоз кишечника при атоническом дерматите всегда вторичен. Он возникает на фоне лактазной недостаточности, снижения секреторного иммунитета слизистых оболочек, нарушений моторной функции кишечника. Коррекция дисбактериоза показана при стойких изменениях биоценоза кишечника или клинических проявлениях дисбактериоза, когда устранение его причины не дает эффекта. При частом применении биопрепаратов возможно развитие аллергических реакций на эти медикаменты и усугубление течения атонического дерматита.
После купирования острых проявлений атонического дерматита рекомендуется длительное лечение мембраностабилизирующими препаратами: Налкромом, Кетотифеном. Уже на фоне 3-4-недельной терапии Налкромом и Кетотифеном у большинства больных уменьшаются или исчезают гиперемия и инфильтрация кожи, кожный зуд, прекращаются боли в животе, исчезают диспептические расстройства. Отмечается заметная положительная динамика эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, заживление острых эрозий. Клиническая эффективность Налкрома при атоническом дерматите с пищевой сенсибилизацией выше по сравнению с таковой кетотифена. Через 3-8 недели терапии Налкромом происходит обратное развитие гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии.
Налкром выпускается в капсулах для приема внутрь, 100 штук в пластиковом флаконе. Каждая капсула содержит 100 мг кромогликата натрия. Назначается с 2-месячного возраста. Детям дозируется следующим образом: от 2 до 14 лет - по 1 капсуле 4 раза в сутки за 15 мин до еды, от 2 мес до 2 лет (за исключением недоношенных новорожденных) - 20-40 мг/кг массы тела в сутки в несколько приемов. При достижении устойчивого терапевтического эффекта доза может быть снижена до минимума, обеспечивающего отсутствие симптомов заболевания. Капсулы можно проглатывать целиком, однако предпочтительно растворять их содержимое в малом объеме горячей воды, затем разбавлять холодной водой и выпивать. Налкром для приема внутрь выпускается также в виде 2 % раствора в ампулах по 5 мл. Удобен для приема грудными детьми и детьми раннего возраста. Длительность терапии Налкромом должна составлять не менее 3 мес. Пациентам, которым не удается по каким-либо причинам избежать приема аллергенной пищи, можно рекомендовать с превентивной целью однократную дозу Налкрома (100-150 мг) за 15 мин до еды.
Кетотифен должен применяться не менее 4-6 мес. До трех лет жизни дозируется по 1/2 табл., после трех лет по 1 табл. 2 раза в сутки.
С учетом роли адренергического дисбаланса в патогенезе атонического дерматита могут применяться симпатомиметики.
При мокнутии эффективно подкожное введение 0,1 % раствора адреналина по схеме в дозах 0,05, 0,1, 0,15, 0,1, 0,05 мл 2 раза в день в течение 3-5 дней.
В период обострения аллергического кожного процесса необходима энтеросорбция. С этой целью рекомендуется активированный уголь по 0,5-2,0 г 4-5 раз в сутки или однократно вся суточная доза через 1,5-2 ч после еды в течение 7-10 дней. Могут также назначаться углеродные, природные и химические энтеросорбенты.
Для снижения чувствительности к гистамину в период ремиссии атонического дерматита могут применяться Гистаглобулин и противоаллергический иммуноглобулин. Необходимы повторные курсы лечения, которые можно выполнять с интервалом 6 мес. Гистаглобулин вводится подкожно с интервалом 3 дня в нарастающих дозах: 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0 мл. Курс лечения противо-аллергическим иммуноглобулином состоит из 5 внутримышечных инъекций по 1-2 мл в зависимости от возраста пациента с интервалом в 4 дня.
Редко при тяжелом течении распространенного атопического дерматита требуется назначение системных стероидов внутрь в дозе 1 мг/кг массы (по преднизолону) или парентерально в течение 5-7 дней.
Предпринимаются попытки иммунотерапии атонического дерматита аллергенами микроклещей домашней пыли, пыльцевыми аллергенами при наличии соответствующей аллергии.
По показаниям назначаются седативные препараты, проводится коррекция вегетативного дисбаланса.
Литература
1. Жерносек В.Ф. «Аллергические заболевания у детей», Мн., «Новое знание», 2003, 335 с.
2. Лолор Г., Фишер Т. «Клиническая иммунология и аллергология», М., «Практика». 2000, 806 с.