ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп: роль синдрома старческой астении
Захарова А.С.
Аннотация
артериальный гипертония старческий астения
Увеличение распространенности артериальной гипертонии (АГ) у лиц старших возрастных групп определяет необходимость изучения особенностей ее течения у данной категории населения, что связано с наличием коморбидности и полипрагмазии, а также множественных гериатрических синдромов, ключевым из которых является синдром старческой астении (ССА). ССА (синдром «хрупкости», соответствует коду R54 по МКБ-10) - многофакторное, возраст-ассоциированное клиническое состояние, характеризующееся снижением физиологического резерва и функций систем организма, накоплением дефицитов, приводящими к повышенной уязвимости к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти, наличием потребности в долгосрочном уходе и зависимости от посторонней помощи. ССА характеризуется повышенным риском инвалидности, госпитализации и смертности. В статье представлен обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по вопросам, характерным для пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией и синдромом старческой астении, о механизмах их взаимосвязи, рекомендуемом целевом уровне артериального давления (АД), а также о тактике ведения и выборе антигипертензивной терапии у лиц пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, синдром старческой астении, хрупкий пациент, пожилой пациент, антигипертензивная терапия.
Hypertension in older adults: the role of frailty syndrome
Zakharova A.S.
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of Russian Federation
Annotation
An increase in the incidence of hypertension (HT) in older age groups decides the necessity of exploration of the specificities of its course in this population category, which is associated with the presence of comorbidity and polypharmacy, as well as multiple geriatric syndromes, the key of which is frailty syndrome. Frailty syndrome (R54) is a multifactorial, age-appropriate clinical condition which characterized by a physiological reserve and functions decrease of the body systems, accumulation of deficiencies, leading to increased vulnerability to the effects of endo- and exogenous factors, with a high risk of adverse health outcomes, loss of autonomy and death, need for long-term care and dependence on external care. Frailty syndrome is characterized by an increased risk of disability, hospitalization and mortality. This article provides an overview of the available domestic and foreign literature on issues related to the older adults with hypertension and frailty syndrome, the interlinking mechanisms, recommended blood pressure (BP) target, as well as the management tactics and antihypertensive therapy choice in older and elderly people.
Keywords: hypertension, frailty, fragile patient, elderly patient, antihypertensive treatment.
Несмотря на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, с возрастом возрастает распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. В среднем у одного человека старше 60 лет их может быть четыре-пять [2]. На сегодняшний день одним из самых значимых и распространенных хронических заболеваний среди лиц старшего возраста, обуславливающим высокий уровень инвалидизации, госпитализации и смертности, является артериальная гипертония (АГ) [3, 4]. Распространенность АГ среди взрослого населения может составлять от 30% до 45% [5, 6]; по прогнозам экспертов [7], к 2025 г. число лиц с АГ увеличится на 15-20% и достигнет почти 1,5 млрд человек во всем мире. Согласно исследованию NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [8], более половины населения США страдает АГ, в том числе 65% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц старше 80 лет данный показатель составляет 80%.
Цель исследования - проанализировать основные современные подходы к пониманию взаимосвязи артериальной гипертонии и синдрома старческой астении у лиц старших возрастных групп, патофизиологических механизмов, тактики ведения, рекомендуемого целевого уровня артериального давления (АД), а также выбора антигипертензивной терапии (АГТ) у данной категории пациентов.
Повышенное артериальное давление (АД) является одним из самых распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [9, 10] и неизбежно приводит к развитию сосудистых осложнений, повышает риск развития сердечно-сосудистых событий, тревоги и депрессии [11, 12]; ухудшает течение и прогноз ССЗ, снижает социальную адаптацию населения [13-15]. Несмотря на убедительную доказанность неблагоприятного прогностического значения повышенного АД у людей среднего возраста, его влияние на прогноз у лиц старших возрастных групп продолжает обсуждаться [16]. Так, в проспективном когортном исследовании «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia) А.Э. Имаевой и соавт. (2017) [17] принимали участие 455 пациентов в возрасте старше 75 лет (участники были разделены на две группы: 75-79 лет (средний возраст - 76,6±1,3 года) и старше 80 лет (средний возраст - 82,8±2,6 года)). В рамках исследования была проведена оценка вклада традиционных факторов риска (ФР) (АГ, курение, ожирение и дислипидемия) в общую и сердечно-сосудистую смертность у пациентов старших возрастных групп, среднее время наблюдения составило 7,05 года. Распространенность АГ была высокой и составила 79,5%, средние значения систолического артериального давления (САД) 148,7±23,8 и 142,3±23,9 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) 82,1±12,9 и 76,3±11,3 мм рт. ст. в первой и во второй группах соответственно. Однако в результате исследования ассоциаций со смертностью от всех причин и ССЗ ни в одной из групп в отношении АГ выявлено не было - оценка риска (ОР)=1,14 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69-1,87; р=0,61) и ОР=1,21 (95% ДИ 0,64-2,27; р=0,56), что доказывает утрату значения АГ как фактора риска у пациентов данной возрастной группы.
Помимо множественной хронической патологии (коморбидности), для пациентов старших возрастных групп характерным служит наличие гериатрических синдромов, ключевым из которых в настоящее время является синдром старческой астении (ССА) [18]. ССА (синдром «хрупкости», соответствует коду R54 по МКБ-10) - многофакторное, возраст- ассоциированное клиническое состояние, характеризующееся снижением физиологического резерва и функций систем организма, накоплением дефицитов, приводящими к повышенной уязвимости к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти, наличием потребности в долгосрочном уходе и зависимости от посторонней помощи. ССА характеризуется повышенным риском инвалидности, госпитализации и смертности и затрагивает от 10,0% до 50,0% лиц старшего возраста [19].
В двух крупных систематических обзорах [20, 21] изучались распространенность и факторы риска развития «хрупкости» у лиц пожилого и старческого возраста. В систематический обзор B. He и соавт. (2019) [20] было включено 14 исследований, в которых были проанализированы данные 81 258 человек в возрасте 65 лет и старше. По данным исследования, общая распространенность «хрупкости» составила 10% (95% ДИ 8-12%), с поправкой на возраст общая распространенность составила 6%, 15% и 25% для лиц в возрасте 65-74, 75-84 и старше 85 лет соответственно. К факторам риска относились возраст (ОР=1,28; 95% ДИ 1,2-1,36), женский пол (ОР=1,29; 95% ДИ 1,16-1,43), наличие инвалидности (ОР=1,72; 95% ДИ 1,57-1,90), а также наличие трех и/или более хронических заболеваний (ОР=1,97; 95% ДИ 1,78-2,18).
В исследовании A.B. Newman и соавт. (2001) [22], участниками которого являлись 4 735 человек (средний возраст в группах составил 71,5, 73,4 и 77,2 года), «хрупкость» была связана с наличием ССЗ. Так, например, отношение шансов (ОШ) развития «хрупкости» у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН) по результатам исследования было равно 7,51 (95% ДИ 4,66-12,12). Пациенты, имеющие стеноз сонной артерии свыше 75% (ОР=3,41), показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛИИ) менее 0,8 (ОР=3,17) или равные 0,8-0,9 (ОР=2,01), большее количество патологий по данным электрокардиографии (ЭКГ) (ОР=1,58), большую массу левого желудочка (МЛЖ) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) (ОР =1,16), имели более высокую степень «хрупкости» по сравнению с «крепкими» пациентами (p<0,05).
W. Nadruz и соавт. (2017) [23] на основании оценки данных 3991 пациента старших возрастных групп (средний возраст составил 75,6±5,0 лет) пришли к заключению о том, что у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» чаще отмечались гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (ОШ=1,72; 95% ДИ 1,30-2,40), сниженная продольная деформация ЛЖ (ОР=1,68; 95% ДИ 1,16-2,44) и больший индекс объема левого предсердия (ЛИ) (ОР=1,60; 95% ДИ 1,13-2,27), связь с «хрупкостью» была еще более выраженной при их сочетании (ОР=2,10; 95% ДИ 1,57-2,82).
В систематический обзор D.L. Vetrano и соавт. (2018) [21] было включено 27 исследований с целью изучения взаимосвязи «хрупкости» и АГ у лиц среднего и старшего возраста. В 23 исследованиях их взаимосвязь была подтверждена, при этом в 13 из них участниками являлись лица старших возрастных групп (средний возраст составил более 70 лет). Общая распространенность АГ у «хрупких» пациентов пожилого и старческого возраста составила 71% (95% ДИ 62-80%), а общая распространенность «хрупкости» у пациентов с АГ составила 14% (95% ДИ 11-17%). Таким образом, по данным авторов обзора [21], 7 из 10 «хрупких» пациентов старшего возраста страдают АГ, в то время как «хрупкость» наблюдается примерно у 1 из 7 человек.
В исследование A.M. Ahmed и соавт. (2020) [24] были включены 876 пациентов (средний возраст составил 60,3±11,5 года, 40% пациентов являлись «хрупкими»). Было установлено, что у «хрупких» пациентов распространенность АГ была выше по сравнению с «крепкими» или не имеющими ССА (85,14% и 69,58% соответственно, р<0,001). M-G. Kang и соавт. (2017) (исследование проводилось в рамках NHANES [25]) на основании оценки данных 4557 пациентов в возрасте 65 лет и старше (средний возраст составил 72,6±5,4 года) также доказали, что распространенность АГ была выше у «хрупких» пациентов пожилого возраста (67,8%), чем у «прехрупких» (60,8%) и «крепких» пациентов (49,2%) (р<0,001). Причем средние показатели САД были достоверно выше у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» (130,4 мм рт. ст. и 127,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,001). Средние значения пульсового давления (ПД) также были достоверно выше у «хрупких» пациентов по сравнению с «крепкими» (57,3 мм рт. ст. и 53,3 мм рт. ст. соответственно; р<0,001).
Патофизиологические аспекты взаимосвязи АГ и ССА. В настоящее время существует ряд клинических исследований, описывающих механизмы взаимосвязи АГ и ССА [26, 27]. Так, в ходе исследования, проведенного A.R. Orkaby и соавт. (2019) [26] из гериатрического научно-клинического центра Бостона, США (Geriatric Research Education and Clinical Center, GRECC), была изучена взаимосвязь между синдромом хрупкости и жесткостью артерий на основании определения каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кфСПВ) (Carotid Femoral Pulse Wave Velocity, CFPWV). Исследование включало в себя перекрестный анализ данных 2171 пациента старших возрастных групп (старше 60 лет), средний возраст которых составлял 67, 70 и 73 года, 45% пациентов относились к категории «прехрупких», 7% больных являлись «хрупкими». По результатам анализа по сравнению с «крепкими» пациентами у «прехрупких» и «хрупких» лиц отмечалась более выраженная артериальная жесткость (средние значения кфСПВ для каждой из групп равны 10,0 (95% ДИ 9,9-10,1), 10,3 (95% ДИ 10,2-10,5) и 10,5 м/с (95% ДИ 10,1-11,0); p=0,0002 соответственно). ОШ развития «хрупкости» у пациентов с сосудистой дисфункцией составляло 1,44 (95% ДИ 1,06-1,95; p<0,05).
Также необходимо отметить, что у «хрупких» пациентов отмечается сниженная способность использования аденозинтрифосфата (АТФ), что приводит к снижению возможности гладких мышц использовать АТФ для транспортировки ионов кальция обратно в саркоплазматический ретикулум [27]. На практике это означает, что кровеносные сосуды «хрупких» пациентов имеют сниженную растяжимость, их расслабление затруднено, что приводит к развитию АГ. Кроме того, хроническое воспаление напрямую стимулирует ренинангиотензин-альдостероновую систему (РААС), участвующую в патогенезе развития АГ. Ввиду постоянного прогрессирования хронического воспаления и стимуляции РААС «хрупкие» пациенты более склонны к развитию АГ.
В настоящее время выделяют несколько основных «маркеров воспаления», оказывающих влияние на развитие «хрупкости»: C-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО) [28].
Антигипертензивная терапия (АГТ) и целевые значения АД у лиц старших возрастных групп. Наличие ССА влияет на тактику АГТ у пациентов старших возрастных групп, а также уровень целевого АД [29]. Основой АГТ для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий для пациентов с ССА являются 5 классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных всем пациентам с АГ: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные - гидрохлортиазид; тиазидоподобные - хлорталидон и индапамид) [30, 31].
В исследование I. Aprahamian и соавт. (2017) [32] были включены 619 пациентов пожилого и старческого возраста (старше 60 лет), имеющих высокий сердечно-сосудистый риск, 67,3% из них имели АГ. 94 пациента являлись «хрупкими», 83,0% имели АГ. В результате исследования были отмечены существенные различия АГТ среди «хрупких» и «крепких» пациентов. По сравнению с «крепкими» пациентами «хрупкие» достоверно чаще принимали диуретики (18,9% и 47,9% соответственно; р<0,001), бета-блокаторы (17,9% и 43,6% соответственно, р<0,001) и антагонисты рецепторов ангиотензина-II (25,4% и 40,4% соответственно; р<0,001), достоверных различий в применении ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов отмечено не было.
У пациентов с ССА рекомендовано начинать АГТ с низкой дозы одного препарата (не более 1/4 от максимальной терапевтической дозы), и, несмотря на высокий сердечнососудистый риск, ассоциированный с возрастом, комбинированная терапия не должна быть терапией выбора на старте лечения, ее следует назначать только при неэффективности монотерапии [33].