Различное влияние фамотидина и омепразола (внутривенно) на кислородный режим и активность оксидаз в ткани можно объяснить особенностями фармакодинамики препаратов этих двух классов. Известно, что препараты обоих классов реализуют свой антисекреторный эффект в конечном счете за счет блокирования Н+,К+-АТФ-азы. Однако, если ингиботоры протонной помпы действуют непосредственно на данный фермент, то ингибирование активности Н+,К+-АТФ-азы Н2-блокаторами осуществляется опосредованно, через активацию Н2-рецепторов, аденилатциклазного каскада, приводящего к образованию ингибирующей протонную помпу цАМФ. Возможно, развитие толерантности к Н2-блокаторам, сопровождающееся постепенным снижением их антисекреторного эффекта в течение 24-72 ч при постоянном парентеральном их введении [9], обусловлено именно опосредованным механизмом действия данного класса препаратов и истощением резерва месседжеров для Н+,К+-АТФ-азы. Помимо мембраны париетальных клеток, Н2-рецепторы присутствуют на мембране гладкомышечных клеток артерий подслизистого и мышечного слоев стенки желудка и ДПК [6]. Активация Н2-рецепторов гистамином приводит к выраженной дилатации этих артерий и усилению гемоперфузии желудочной и дуоденальной стенки. Соответственно возникающие при блокированных Н2-рецепторах снижение артериального притока в стенку гастродуоденальной зоны ишемия и активация связанных с ней процессов свободнорадикального окисления - это закономерное проявление действия Н2-блокаторов. Этим объясняются снижение рО2тк и повышение Eh в ткани язвы при применении фамотидина, а следовательно, меньшая их эффективность по сравнению с внутривенной инфузией омепразола для достижения стабильного гемостаза при ОГДЯК.
Препаратом, обладающим наиболее выраженным антисекреторным свойством, не усугубляющим возникающую на фоне острой кровопотери локальную гипоксию и окислительный стресс в периульцерозной зоне и, следовательно, наиболее приемлемым при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии, является внутривенная форма омепразола. Внутривенная инфузия омепразола (лосек для внутривенных введений) при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях позволит при максимальной степени угрозы рецидива стабилизировать гемостаз во время предоперационной подготовки перед неотложной операцией, в остальных случаях фармакотерапия внутривенной формой омепразола делает возможным достижение окончательного гемостаза и создание благоприятных условий для репарации гастродуоденальной язвы.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что применение антисекреторных средств при ОГДЯК имеет принципиально различные цели и возможности, зависящие от предсуществующей до начала фармакотерапии угрозы рецидива кровотечения от морфологических изменений в ткани гастродуоденальной язвы. Медикаментозное подавление желудочной секреции должно рассматриваться как основное лечебное мероприятие при минимальной, I, степени угрозы рецидива ОГДЯК, как средство, позволяющее избежать неотложного вмешательства при II степени угрозы рецидива ОГДЯК и как обязательная часть предоперационной подготовки перед неотложной операцией при максимальной, III, степени угрозы рецидива язвенного кровотечения. Данное положение уже в своей основе исключает противопоставление оперативного гемостаза и фармакотерапии при ОГДЯК, определяя приоритет того или иного метода с учетом конкретной клинической ситуации.
Литература
1. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Ст-Петербург: Политехника 2004; 70-85.
2. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенетические аспекты рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений. Хирургия 2004; 5.
3. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Меграбян Р.А. Прогностические критерии рецидивов острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Материалы Всероссийской конференции “Современные проблемы хирургического лечения больных язвенной болезнью”. Саратов 2003; 104-105.
4. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Титков Б.Е. Новые технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. М 2000; 166.
5. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. РМЖ 2001; 9: 13-14.
6. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, язвенная болезнь. Нижний Новгород 2000; 377.
7. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М 2002; 376.
8. Hwai-Jeng Lin, Wen-Ching Lo, Fa-Yauh Lee. A prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers. Courtesy Archives of Internal Medicine 1998; 158: 54-58.
9. Netzer P., Gaia C., Sandoz M. Effect of readmission of omeprazole and famotidine in maintenance of intragastrical pH. Am J Gastroenterol 1999; 94 (2): 351-357