После подтверждения диагноза ГЭРБ с помощью многоканальной внутрипросветной рН-импедансометрии следует выбрать оптимальный метод лечения. В случаях, когда стойкие симптомы объясняются кислотным рефлюксом на фоне применения ИПП 2 раза в сутки, полезным может оказаться либо замена одного ИПП на другой, либо добавление Н-блокатора 1 раз в сутки на ночь.
Рис. 2. Распределение 415 симптомов у 200 больных, принимающих ИПП
* Свистящее дыхание, дисфагия, отрыжка воздухом, метеоризм, удушье, охриплость голоса, одышка
В нашем исследовании у 60 (30 %) больных уже применялась такая схема и только у одного отмечался положительный ИС для кислотного рефлюкса. Тем не менее необходимо отметить, что ИПП и Н2-блокаторы не устраняют ГЭРБ; эти средства влияют лишь на кислотность рефлюксата.10 В литературе имеются убедительные данные, подтверждающие идею о том, что помимо ИПП требуется лечение, направленное на устранение рефлюкса, даже если для больных с симптомами, обусловленными некислотным рефлюксом, выбор методов лечения на сегодняшний день невелик. Vela et al.11 показали, что агонист гамма-аминомасляной кислоты баклофен, тормозящий кратковременное расслабление НПС, уменьшал и число эпизодов кислотного и некислотного рефлюкса, и частоту симптомов, возникающих после еды. Кроме того, как показало плацебо-контролируемое клиническое исследование, баклофен уменьшал кислотный рефлюкс и существенно уменьшал выраженность симптомов. Однако из-за побочных явлений по стороны ЦНС этот препарат окажется приемлемым далеко не для всех больных, у которых он мог бы дать эффект.
Рис. 3. Процентная доля больных с различными симптомами в группе с некислотным рефлюксом против группы со смешанным рефлюксом
* Свистящее дыхание, дисфагия, отрыжка воздухом, метеоризм, удушье, охриплость голоса, одышка
** р < 0,05
Фундопликация (операция Ниссена) - эффективный метод лечения некислотного рефлюкса. Кроме того, опубликованы клинические наблюдения больных, у которых оказалось эффективным хирургическое лечение, предпринятое по поводу симптомов, которые не затрагивали пищевод и были обусловлены некислотным рефлюксом, выявленным с помощью многоканальной внутрипросветной рН-импедансометрии.13 В недавнем исследовании с участием 18 больных, принимавших ИПП 2 раза в сутки и подвергнутых лапароскопической фундопликации по Ниссену с учетом положительного ИС, показано, что у 16 из них симптомы полностью исчезли или значительно уменьшились за период наблюдения, составивший в среднем 14 мес.14 Согласно совсем недавней работе, эндоскопическая пликация во всю толщину стенки уменьшала симптомы ГЭРБ и потребность в медикаментозном лечении в течение как минимум 3 лет после операции.13
Хотя многоканальная внутрипросветная рН-импедансометрия позволяет определить стойкий симптоматический рефлюкс, не менее важна способность этого метода выявлять больных, у которых симптомы возникают не из-за рефлюкса. Наше исследование показало, что у 58 % больных, направленных на рН-импедансометрию, ИС был отрицательным для всех симптомов, как типичных, так и атипичных. Эта находка очень значима, так как она указывает, что при боли в груди следует исключать сердечно-легочную патологию, а при кашле и покашливании нужно обследовать пазухи носа и легкие. Swoger et al.16 недавно подтвердили, как важно детально обследовать больного при наличии симптомов поражения гортани, если рефлюкс исключен. У некоторых таких пациентов следует заподозрить функциональные нарушения пищевода или повышенную чувствительность к механическим либо химическим раздражителям, что может влиять на выбор медикаментозного лечения.17
Рис. 4. Частота положительного ИС в группе с некислотным рефлюксом против группы со смешанным рефлюксом
* Свистящее дыхание, дисфагия, отрыжка воздухом, метеоризм, удушье, охриплость голоса, одышка
** р < 0,05
Таким образом, больные, принимающие ИПП в высоких дозах, ощущают разнообразные симптомы. Связь симптомов с рефлюксом всех типов можно установить с помощью комбинированной многоканальной внутрипросветной рН-импедансометрии. У больных с некислотным рефлюксом изжога менее вероятна, чем в случаях смешанного рефлюкса, а изжога и тошнота чаще возникают на фоне рефлюкса, когда в рефлюксате имеется кислотный компонент. Пищеводная рН-импедансометрия помогает установить, каким больным для облегчения симптомов может потребоваться либо более интенсивное подавление продукции кислоты, либо лечение, направленное на устранение рефлюкса. Кроме того, этот метод исследования позволяет выявить больных, у которых симптомы обусловлены не ГЭРБ, а другими причинами, например сердечно-легочной патологией или функциональными нарушениями.
Литература
1. Ahlawat S.K., Mohi-Ud-Din R., Williams D.C., et al. A prospective study of gastric acid analysis and esophageal acid exposure in patients with gastroesophageal reflux refractory to medical therapy. Dig Dis Sci 2005;50:2019-2024.
2. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Voderholzer W.A., et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1995; 155:1808-1812.
3. Ofman J.J., Gralnek I.M., Udani J., et al. The cost-effectiveness of the omeprazole test in patients with noncardiac chest pain. Am J Med 1999;107:219-227.
4. Dean B.B., Gano A.D., Knight K., et al. Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:654-655.
5. Sifrim D., Castell D., Dent J., et al. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut 2004;53:1024-1031.
6. Mainie I., Tutuian R., Shay S., et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy: a multicentre study using combined ambulatory im-pedance-pH monitoring. Gut 2006;55:1398-1402.
7. Zerbib F., Roman S., Ropert A., et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006;101:1956-1963.
8. Hila A., Agrawal A., Castell D.O. Combined multichannel intraluminal impedance and pH esophageal testing compared to pH alone for diagnosing both acid and weakly acidic gastroesophageal reflux. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:172-177.
9. Xue S., Katz P.O., Banerjee P., et al. Bedtime H2 blockers improve nocturnal gastric acid control in GERD patients on proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2001 ;15:1351 -1356.
10. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R., et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: effect of omeprazole. Gastroenterology 2001 ;120:1599-1606.
11. Vela M.F., Tutuian R., Katz P.O., et al. Baclofen decreases acid and non-acid post-prandial gastroesophageal reflux measured by combined multichannel intraluminal impedance and pH. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:243-251.
12. Ciccaglione A.F., Marzio L. Effect of acute and chronic administration of the GABA agonist baclofen on 24 hour pH metry and symptoms in control subjects and in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2003;52:464-470.
13. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Fundoplication eliminates chronic cough due to non-acid reflux identified by impedance-pH monitoring. Thorax 2005;60:521-523.
14. Mainie I., Tutuian R., Agrawal A., et al. Combined multichannel intraluminal impedance-pH monitoring to select patients with persistent gastro-oesophageal reflux for laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 2006;93:1483-1487.
15. Pleskow D., Rothstein R., Kozarek R., et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: long-term multicenter results. Surg Endosc 2007;21:439-444.
16. Swoger J., Ponsky J., Hicks D.M., et al. Surgical fundoplication in laryngopharyngeal reflux unresponsive to aggressive acid suppression: a controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:433-447.
17. Rodriguez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L., et al. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of heartburn. Am J Gastroenterol 1999;94:628-631.