Анализ результатов радионуклидного метода диагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы
А. Ф. Биглова1, В. О. Ханов2, О. В. Галимов3 '¦^Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия
Аннотация
Актуальность и цели. Проведен анализ результатов радионуклидного метода диагностики у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы до и после консервативного лечения. Материалы и методы. Для исследования были отобраны 18 пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, которым проводилась только консервативная терапия и хирургическая обработка раны. Пациентам проводился стандартный спектр лабораторноинструментального исследования, а также в рамках исследования им выполняли сцинтиграфию нижних конечностей с радиофармпрепаратом (РФП) Тс-пирфотех до и после получения курса консервативной терапии. Результаты. После проведенной консервативной терапии 13 (72,2 %) пациентов отметили улучшение состояния, снижение боли в пораженной конечности, увеличение дистанции безболевой ходьбы, заживление язвенных дефектов. У 5 (27,8 %) пациентов положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии не отмечалось. При проведении сцинти- графии нижних конечностей до лечения у всех пациентов при визуальном сравнительном анализе сцинтиграмм отмечалась неравномерная картина в накоплении РФП в симметричных мышцах голени с областью гипоперфузии мышц в пораженной нижней конечности. До лечения количественный показатель импульсов от мышц пораженной голени составил в среднем 414 ± 36,2, «здоровой» голени - 990 ± 35,1. После лечения количество импульсов от пораженной конечности выросло в среднем до 606 ± 42,8, у «здоровой» до 1097 ± 35,4. Увеличение количества импульсов от РФП в пораженной нижней конечности в динамике в ходе лечения статистически значимы (Критическое значение /-критерия Стьюдента 2,11, р = 0,000). Выводы. Проведение радионуклидной диагностики нижних конечностей в динамике пациентам с синдромом диабетической стопы позволяет оценить эффективность проводимого лечения, своевременно пересмотреть тактику ведения пациентов. Проведение дальнейших исследований в данной области перспективны и позволят выявить потенциал данного метода исследования.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, сцинтиграфия нижних конечностей, нейроишемическая форма диабетической стопы
The result's analysis of the radionuclide diagnostic method in patients with diabetic foot syndrome
A.F. Biglova1, V.O. Khanov2, O.V. Galimov3
1>2'3Bashkir State Medical University, Ufa, Russia
Abstract. Background.To analyze the results of the radionuclide diagnostic method in patients with neuroischemic form of diabetic foot syndrome before and after conservative treatment. Materials and methods.18 patients with neuroischemic form of diabetic foot syndrome were selected for the research. They received only conservative therapy and surgical debridement. The patients underwent a standard range of laboratory and instrumental studies, and underwent scintigraphy of the lower extremities with the radiopharm Tc- pyrfotech drug before and after receiving a course of conservative therapy. Results.After conservative therapy, 13 (72.2%) patients noted an improvement in their condition, noted a decrease in pain in the affected limb, an increase in painless walking distance, and healing of ulcers. In 5 (27.8%) patients, no positive dynamics was observed against the background of conservative therapy. When conducting scintigraphy of the lower extremities before treatment, in all patients with a visual comparative analysis of scintigrams, an uneven pattern was observed in the accumulation of radiopharm drug in symmetrical leg muscles with an area of muscle hypoperfusion in the affected lower extremity. Before treatment, the quantitative indicator of impulses from the muscles of the affected leg averaged 414 ± 36.2, the “healthy” leg - 990 ± 35.1. After treatment, the number of impulses from the affected limb increased to an average of 606 ± 42.8, in the “healthy” one to 1097 ± 35.4. The increase in the number of impulses from radiopharm drug in the affected lower limb in dynamics during treatment is statistically significant (Critical value of Student's t-test 2.11, p= 0.000). Conclusions. Carrying out radionuclide diagnostics of the lower extremities in dynamics for patients with diabetic foot syndrome makes it possible to assess the effectiveness of the treatment, and to revise the tactics of patient management in a timely manner. Further research in this area will reveal the potential of this research method.
Keywords: diabetic foot syndrome, lower limb scintigraphy, neuroischemic form of diabetic foot
Введение
Всемирная организация здравоохранения опубликовала данные, по которым 120 млн пациентов страдают сахарным диабетом (СД). На Международном соглашении в Женеве в 1987 г. впервые дали определение «синдрому диабетической стопы» (СДС)-инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, которая связана с неврологическими нарушениями и снижением периферического и магистрального кровотока в артериях нижних конечностей, возникающими из-за сахарного диабета [1]. У пациентов с диабетом в 80 % случаях развивается диабетическая стопа, которая в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей; при этом вследствие гангрены больше половины больных умирают [2-6]. Дистально расположенные артерии с мультисегментарными стенозами и агрессивным течением - картина, характерная для поражения артерий крупного калибра [7]. Изменения в сосудах мелкого калибра при СД первым обозначил S. Goldenberg: происходит пролиферация эндотелия и утолщение базальной мембраны с отложением PAS-положительных веществ [8]. Многоцентровое исследование Еи1^Ые определило структуру распределения форм СДС: 51 % - пациентов с нейропатической формой, 31 % - с нейроишемической формой с инфицированными язвами, на долю ишемической формы приходится 18 %.
В настоящий момент существует несколько методов визуализации гемодинамического состояния магистральных артерий: доплерография, дуплексное сканирование артерий, мультиспиральнаякомпьютерная томография с контрастированием артерий, ангиография. Перечисленные методы позволяют оценить тип кровотока в сосудах, гемодинамическую значимость стеноза, выбрать тактику дальнейшего ведения. Но у каждого метода есть свои недостатки: доплерография при дистальной форме поражения не может зафиксировать изменения типа кровотока [9-11]. Для объективной оценки используется лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), но при СД снижается эластичность артерий нижних конечностей (склероз Менкеберга), что часто приводит к ложным высоким показателям [12, 14]. Дуплексное сканирование носит субъективный характер оценки врача-оператора функциональной диагностики [14, 15]. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) артерий сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента и введением большого количества контрастного вещества. Ангиография является «золотым стандартом» диагностики, при технических условиях позволяет перейти на реконструктивную операцию. Но данный метод инвазивный, проводится в специальной операционной под рентгенконтролем с введением контрастного вещества. Для оценки микроциркуляции используются: измерение транскожного парциального напряжения кислорода, лазерная доплеровская флоумет- рия, динамическая капилляроскопия. Лазерная доплеровская флоуметрия определяет характер кровотока в виде графического или цифрового изображения [16]. Данный метод достаточно высокочувствительный, однако его результат зависит от нестабильных показателей акта дыхания, в связи с чем результаты могут быть неверно расшифрованы [17]. Измерение транскутаннойоксиметрии дает представление о степени ишемии тканей, помогает спрогнозировать заживление язвенного дефекта [18]. Однако для точных показателей проводимого теста важны множество условий: состояние легочной системы, концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, уровень гемоглобина и сердечный выброс, толщина кожи, архитектоника капиллярного русла и наличие или отсутствие воспаления и отека, что может неблагоприятно сказываться на достоверности результатов.
Перечисленные методы диагностики направлены на изучение функции состояния магистральных сосудов и коллатерального кровообращения конечности, но не позволяют объективно оценить состояние микроциркулятор- ного русла ишемизированной ткани. Радиоизотопное исследование давно получило широкое распространение в исследовании различных систем, особенно сердечно-сосудистой, и последнее время становится популярным в исследовании перфузии нижних конечностей [19]. В динамике регистрируются уровень радиоактивности от радиофармпрепарата (РФП) в сосудах и мягких тканей стоп, голеней и коленных суставов. 99тТс-М1В1 - липофильный катион, он ведет себя как ион №+ и использует Nа/H+ насос для входа в миоцит [20], аккумулируется в митохондриальном матриксе [21] механизмом, который в основном зависит от трансмембранного потенциала клетки [22]. Определение перфузии тканей нижних конечностей с помощью радиоизотопного исследования - перспективный диагностический метод, который позволяет оценивать состояние кровотока в сосудах крупного и среднего калибра, артериолах и капиллярах стоп, голеней, а также выявлять нарушения венозного оттока.
Цель исследования: проанализировать результаты радионуклидного метода диагностики у пациентов с нейроишемической формой СДС и провести сравнительный анализ перфузии мышц нижних конечностей до и после консервативного лечения.
Материалы и методы
На базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета г. Уфы за 2018-2020 гг. нами было исследовано 18 пациентов с диагнозом СДС. Для исследования были отобраны пациенты с нейроишемической формой, которым проводилась только консервативная терапия и хирургическая обработка раны. Критериями исключения являлись: сердечная недостаточность III-IV функционального класса (ФК); перенесенные острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда давностью 30 сут и менее; тяжелая почечная недостаточность со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, онкологические заболевания в анамнезе; пациенты, которым требовалась экстренная ампутация нижних конечностей или экстренное реконструктивное оперативное вмешательство. Комплекс обследования включал в себя расспрос, физикальное исследование, оценку длины безболевой ходьбы. Пациентам проводился стандартный спектр лабораторно-инструментального исследования и консультация эндокринолога. В рамках нашего исследования всем пациентам была выполнена сцинтиграфия нижних конечностей до и после проведенного консервативного лечения. Консервативное лечение включало в себя: нормализацию уровня глюкозы в крови, нестероидные противовоспалительные средства; статины, препараты, улучшающие реологические показатели крови (дезагреганты, антикоагулянты ангиопротекторы); витамины. Также проводилась антибиоти- котерапия и хирургическая обработка раны (некрэктомия, промывание антисептиками, наложение лечебной повязки).
По половому признаку исследуемые разделились следующим образом: мужчин было 11 (61 %), женщин 7 (39 %). Средний возраст пациентов составил 56,3 ± 12,4 года. У 17 пациентов был сахарный диабет 2 типа со сроком манифестации от 6 лет до 15 лет . У 1 пациента впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. У 13 (72,2 %) пациентов сопутствующими заболеваниями были ишемическая болезнь сердца II-III ФК. У 10 (55,5 %) пациентов гипертоническая болезнь III стадии. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе было у 2 (11 %) пациентов. По классификации Wagner пациенты разделились следующим образом: с поверхностными язвами медиальной, пяточной и подошвенной областей, что соответствует I стадии - 13 пациентов (72,2 %); 5 пациентов (27,8 %) с глубокими язвами до подкожно-жировой клетчатки, что соответствует II стадии. Лодыжечно-плечевой индекс от 0,6 до 0,79 был у 4 пациентов (22,2 %), от 0,4-0,59 - у 8 пациентов (44,4 %), ниже 0,39 - у 6 пациентов (33,3 %). При проведении дуплексного сканирования у 4 (22,2 %) пациентов были выявлены гемодинамически незначимые стенозы подколенной и берцовых артерий; у 9 пациентов (50 %) были выявлены гемодинамически значимые стенозы бедренной, подколенной и берцовых артерий; 5 (27,8 %) пациентов оказались с окклюзиями подколенной и берцовых артерий с сохранением коллатерального кровотока. 14 пациентам было запланировано провести плановую диагностическую ангиографию или МСКТ с контрастированием артерий для рассмотрения возможности восстановления кровотока.
Всем 18 пациентам была выполнена радионуклидная сцинтиграфия нижних конечностей. Исследование проводилось на аппарате «Система комбинированная однофотонной эмиссионной компьютерной томографии/компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ) DiscoveryNM/CT670. Используемый РФП - Пирфотех(Pirfotechum, 99MTC, РУ № Р N000494/01). Пациенту внутривенно в дозе 450-500 МБк вводился радиофармпрепарат Пирфотех99mTc, изготовленный согласно инструкции производителя. Исследование перфузии мышц нижних конечностей проводили до получения лечения и на 11-е сут консервативного лечения. Анализ полученных изображений включал: сравнительную оценку распределения РФП в симметричных мышцах нижней конечности с язвами и «условно здоровой» конечности без язв; количественный подсчет импульсов в 1 см3 от мышц нижних конечностей. Результаты обработаны с помощью стандартной программы MicrosoftExel- 2007, статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программы Statistica9 с расчетом парного /-критерия Стьюдента для зависимых совокупностей.
Результаты и обсуждение
После проведенной консервативной терапии 13 (72,2 %) пациентов отметили улучшение состояния, снижение боли в пораженной конечности, увеличение дистанции безболевой ходьбы, заживление язвенных дефектов. У 5 (27,8 %) пациентов положительной динамики на фоне проводимой консервативной терапии не отмечалось. При проведении сцинтиграфии нижних конечностей до лечения у всех пациентов при визуальном сравнительном анализе сцинтиграмм отмечалась неравномерная картина в накоплении РФП в симметричных мышцах голени с областью гипоперфузии мышц в пораженной нижней конечности. После проведенного курса консервативного лечения проводили повторную сцинтиграфию. Асимметричная картина в накоплении РФП в мышцах «здоровой» и пораженной конечности сохранялась, но в динамике отмечалось усиление поглощения РФП мышцами голеней обеих конечностей относительно картины, полученной до лечения (рис. 1).
Помимо визуальной сравнительной оценки проводился количественный подсчет импульсов от мышц голени до и после проведенной терапии. До лечения количественный показатель импульсов от мышц пораженной голени составил в среднем 414 ± 36,2, «здоровой» голени - 990 ± 35,1. После лечения количество импульсов от пораженной конечности выросло в среднем до 606 ± 42,8, у «здоровой» - до 1097 ± 35,4 Прирост импульсов от пораженной конечности составил в среднем 193 ± 34,1, от «здоровой» - в среднем 107 ± 29,6. При расчете число степеней свободы (fравно 17. Парный