Таким образом, мы видим, что, несмотря на широкий спектр оперативных вмешательств как малоинвазивных, так и торакотомических, существует ряд не решенных вопросов, связанных с адекватностью реваскуляризации миокарда. На данный момент существует большое количество международных и национальных рекомендаций по выбору того или иного способа реваскуляризации, тем не менее не учитываются такие моменты, как восстановление функции митрального клапана, играющего большую роль в гемодинамическом ремоделировании левого желудочка сердца.
Рис. 2. Митральная недостаточность у пациента с ИБС до стентирования
Рис. 3. Митральная недостаточность у пациента с ИБС после стентирования
По нашему мнению, недостаточность митрального клапана возникает в результате ишемии кардиомиоцитов и нарушения каркасной прочности кольца, при восстановлении адекватного кровоснабжения возобновляются функциональные способности сердечной мышцы, что приводит в ряде случаев к ликвидации клапанной недостаточности. В результате ишемии происходит смещение папиллярных мышц и апикальное натяжение митральных створок, что лежит в патогенезе митральной недостаточности. Первоочередное использование стентирования оправдано у больных с выраженной сердечной недостаточностью, как подготовительный этап для открытого аортокоронарного шунтирования, позволяющий улучшить кровоснабжение миокарда и повысить фракцию выброса левого желудочка. На данный момент дискутируется методика «the bridge» перед аортокоронарным шунтированием, для этого используют стентирование, лазерную реваскуляризацию миокарда, постановку контр-пульсатора, трансэндокардиальную трансплантацию мезенхимальных стволовых клеток, введение различных ангиогенных факторов роста и др.
Выводы
1. У больных с митральной недостаточностью ишемического генеза на фоне атеросклеротического поражения коронарных артерий хирургическое лечение коронарной патологии значимо (р<0,05) снижает степень митральной недостаточности в результате ремоделирования ЛЖ.
2. Реваскуляризация миокарда методом стентирования, как первый и основной этап лечения, позволяет уменьшить время последующего оперативного лечения (протезирования или пластики митрального клапана, в случае если в этом останется необходимость), увеличить фракцию выброса левого желудочка, снизить выраженность митральной недостаточности.
3. Применение мини-инвазивных технологий позволяет увеличить 1- и 6-месячную выживаемость пациентов с данной патологией.
4. Реваскуляризация миокарда приводит к улучшению гемодинамических показателей функционирования сердца и улучшению общего состояния пациентов (исчезновение многих жалоб, увеличение переносимости физической нагрузки и др.).
желудочек ремоделирование реваскуляризация миокард
Список литературы
1. Craig A. Thompson. Textbook of cardiovascular Intervention. Springer -Verlag London. 2014. Vol. 19. P. 376-379.
2. Trachtenberg B., Velazquez D.L., Williams A.R., McNiece I., Fishman J., Nguyen K., Rouy D., Altman P., Schwarz R., Mendizabal A., Oskouei B., Byrnes J., Soto V., Tracy M., Zambrano J.P., Heldman A.W., Hare J.M. Rationale and design of the Transendocardial Injection of Autologous Human Cells in Chronic Ischemic Left Ventricular Dysfunction and Heart Failure Secondary to Myocardial Infarction (TAC-HFT) trial: A randomized, double-blind, placebocontrolled study of safety and efficacy. Am Heart J. 2011. Vol. 161 (3). P. 487-493.
3. De Brune B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Piroth Z., Jagic N., MцbiusWinkler S., Rioufol G., Witt N., Kala P., MacCarthy P., Engstrцm T., Oldroyd K.G., Mavromatis K., Manoharan G., Verlee P., Frobert O., Curzen N., Johnson J.B., Jьni P., Fearon W.F. FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 991-1001
4. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A., Bugiardini R., Crea F., Cuisset T., Di Mario C., Ferreira J.R., Gersh B.J., Gitt A.K., Hulot J.S., Marx N., Opie L.H., Pfisterer M., Prescott E., Ruschitzka F., Sabatй M., Senior R., Taggart D.P., van der Wall E.E., Vrints C.J. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2949-3003.
5. Van Nunen L.X., Zimmermann F.M., Tonino P.A., Barbato E. Fractional flow reserve versus angiography for guidance of PCI in patients with multivessel coronary artery disease (FAME): 5-year follow-up of a randomised controlled trial. Lancet. 2015. Vol. 386. N 10006. P. 1853.
6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия -- 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015. 212 с.
7. Кулешова Э.В., Панов А.В. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Кардиология: национальное руководство под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2015. С. 415-431.
8. Roffi M., Patrono C., Collet J.P. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST- Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. N 3. P. 267-315.
9. Михайличенко В.Ю., Кубышкин А.В., Фомочкина И.И., Тюкавин А.И. Эффективность использования мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток при лечении экспериментального инфаркта миокарда. Genes & Cells. 2017. Vol. XII. №3. P. 137138
10. Mykhaylichenko V.Y., Kubyshkin A.V., Fomochkina I.I., Anisimova L.V., Samarin S.A. Experimental induction of reparative morphogenesis and adaptive reserves in the ischemic myocardium using multipotent mesenchymal bone marrow-derived stem cells. Pathophysiology. 2016. V. 23. № 2. Р. 95-104.
11. Михайличенко В.Ю., Самарин С.А. Оценка влияния клеточной кардиомиопластики мезенхимальными стволовыми клетками (МСК) на показатели метаболической активности кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда // Фундаментальные исследования. 2015. № 1-4. С. 789-792.
12. Михайличенко В.Ю., Самарин С.А. Обоснование эффективности различных видов кардиомиопластики при инфаркте миокарда в эксперименте // Таврический медикобиологический вестник. 2014. Т. 17. № 4. С. 73-80.