Автореферат: Алкогольные психозы в Курской области (клиника, патоморфоз, терапия)

При диагностике алкогольной зависимости опирались на данные (Т.Б. Дмитриева с соавт., 2002), касающиеся сравнительной оценки понятий о клинических проявлениях наркологических заболеваний, принятых в МКБ-10 и в традиционных отечественных классификациях (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983; Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992; Н.Н. Иванец, 2007; В.Б. Альтшулер, С.Л. Кравченко, 2008).

Алкогольные психозы диагностировались с использованием указаний «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (А.К. Качаев с соавт., 1976), МКБ-10, Национального руководства по наркологии (Н.В. Стрелец, С.И. Уткин, 2008). Среди обследованных преобладали больные с алкогольным делирием (57,14%). Затем следовал структурно-сложный алкогольный психоз (36,14%). Острый алкогольный галлюциноз встречался в 6,72% случаев.

Для решения поставленных задач исследования нами сформировано 3 группы больных алкогольными психозами. 1-ю группу составили 20 больных, употребляющих стандартизованный алкоголь, 2-ю - 46 больных, употребляющих суррогаты алкоголя. Стандартизованный алкоголь был представлен водкой, приобретаемой в специализированных отделах и магазинах. Суррогатная алкогольная продукция включала самогон, а также спиртовые настойки боярышника и перца стручкового, медицинский антисептический раствор, реализуемые аптечной сетью. Групповых отличий по параметру возраст больных не отмечено. Семейный и трудовой статус во 2-й группе был ниже. Результаты клинико-психопатологического и динамического исследования в 1-й и 2-й группах сравнивали между собой. В 3-ю группу вошли 53 больных, проживающих в регионе Курской области с неблагополучной экологической обстановкой (г. Железногорск и Железногорский район). Экологическая обстановка в этом регионе определялась воздействием на окружающую среду трех основных факторов: 1) последствия аварии на Чернобыльской АЭС; 2) производственная деятельность Михайловского ГОКа, аномальное геомагнитное поле КМА; 3) выбросы загрязняющих веществ автотранспортом. При изучении у больных 3-й группы клинико-психопатологических и динамических особенностей алкогольных психозов использовали группу сравнения, которую составили жители г. Курска и районов Курской области (регионы с относительно удовлетворительной экологической обстановкой), вошедшие в 1-ю и 2-ю группы (66 больных). Из 53 больных, проживающих в неблагополучной экологической обстановке (3-я группа), 33,96% употребляли стандартизованный алкоголь, 66,04% - суррогаты алкоголя. Распределение больных по разновидности употребляемого алкоголя в группе сравнения было соответственно 30,3% и 69,7%. Статистически значимых различий распределения больных в 3-й группе и группе сравнения по возрасту, трудовому и семейному статусу не наблюдалось.

Клинико-психопатологический и динамический анализ в сформированных группах проводился раздельно у больных алкогольным делирием, структурно-сложным алкогольным психозом и острым алкогольным галлюцинозом.

Эффективность предложенных нами терапевтических подходов для больных алкогольными психозами изучали с использованием данных обеих субшкал SGI (SGI-S, SGI-I), оценивающих тяжесть заболевания и терапевтическую динамику, а также шкалы для оценки выраженности психопатологической симптоматики (астенический и органический синдромы).

Средняя продолжительность пребывания обследованных больных в стационаре составила 26,00±0,37 дней.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критериев Фишера ц*, Манна-Уитни U и Вилкоксона Т (Е.В. Сидоренко, 2002). Результаты исследования обрабатывались с помощью пакета прикладных программ STATISTIKA (О.Ю. Реброва, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения актуальности и целесообразности исследования проблемы алкогольных психозов в Курской области проанализирован ряд показателей официальной статистики (общая заболеваемость алкогольными психозами и алкогольной зависимостью, численное соотношение алкогольных психозов и алкогольной зависимости), характеризующих алкогольную ситуацию в регионе за период с 1991 по 2008 гг. Вышеперечисленные показатели сравнивались с показателями в Российской Федерации и Воронежской области (последняя, как и Курская область, относится к Центрально-Черноземному району). Полученные данные указывают на наметившуюся тенденцию к ухудшению алкогольной ситуации в Курской области. Свидетельством этого являются рост общей заболеваемости алкогольными психозами в 6,82 раза (РФ - в 4,27 раза; Воронежская область - в 3,06 раза), изменение показателя соотношения алкогольных психозов и алкогольной зависимости с 1:90 в 1991 году до 1:14 в 2008 году (РФ - 1:93; 1:18; Воронежская область - 1:69; 1:21 соответственно).

Сравнительная оценка клинико-динамических проявлений алкогольных психозов в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

В группах, сформированных с учетом разновидности потребляемого алкоголя, преобладали больные алкогольным делирием: 1-я группа - 55,0%; 2-я - 52,17%. Структурно-сложный алкогольный психоз встречался соответственно в 45,0% и 36,96% случаев. Больные острым алкогольным галлюцинозом в 1-й группе не встречались, во 2-й группе их доля составила 10,87%.

Сравнительная оценка клинических проявлений заболевания выявила клинико-динамические характеристики алкогольной зависимости и алкогольных психозов, свидетельствующие о большей тяжести заболевания при употреблении суррогатов алкоголя (2-я группа), по сравнению со случаями употребления стандартизованного алкоголя (1-я группа). Одинаковая закономерность установлена как у больных алкогольным делирием, так и больных структурно-сложным алкогольным психозом.

Клинико-психопатологический и динамический анализ алкогольного делирия показал, что возраст первого употребления алкоголя и систематического употребления алкоголя был ниже во 2-й группе больных (соответственно 1-я группа - 22,09 ± 1,76 года и 2-я - 19,79 ± 0,57 года; р < 0,05; 31,9 ± 3,04 года и 27,79 ± 1,46 года; р > 0,05). Установлено различие показателей возраста формирования алкогольного абстинентного синдрома (1-я группа - 34,45 ± 0,94 года, 2-я - 31,29 ± 0,51 года) и возраста манифеста алкогольных психозов (1-я группа - 36,36 ± 0,85 года, 2-я - 34,16 ± 0,57 года), указывающее на более тяжелые проявления заболевания у больных алкогольным делирием, употребляющих суррогаты алкоголя. Выраженность динамических параметров алкогольной зависимости во 2-й группе подтверждалась и результатами анализа ее основных клинических характеристик. Максимальная суточная толерантность (в пересчете на абсолютный алкоголь) здесь отличалась от таковой у больных 1-й группы (1-я группа - 363,33 ± 11,48 мл; 2-я - 408,33 ± 16,05 мл). Для больных алкогольным делирием, употребляющих стандартизованный алкоголь (1-я группа), свойственно постоянное пьянство с высокой толерантностью (45,46 %). Псевдозапойное пьянство, относящееся к числу более тяжелых форм, встречалось во 2-й группе с наибольшим удельным весом (58,34 %), который был достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с таковым в 1-й группе (27,27 %). У больных алкогольным делирием, употребляющих суррогаты алкоголя (2-я группа), преобладал психопатологический вариант алкогольного абстинентного синдрома (58,34 %; р < 0,05).

При анализе показателей, отражающих тяжесть течения алкогольного делирия, установлено, что наибольшая доля больных 1-й и 2-й групп впервые госпитализирована в наркологический стационар по поводу алкогольного психоза. Удельный вес таких больных был выше в 1-й группе (81,82 %), по сравнению со 2-й (62,5 %). В 25,0% случаев во 2-й группе больные перенесли два психоза, в 12,5% (р < 0,05) - три и более психоза.

Диагностированные у обследованных больных варианты алкогольного делирия отражали тяжесть течения заболевания в обозначенных нами группах. Классический вариант алкогольного делирия преобладал в 1-й группе (54,55 %). Во 2-й группе больных в равных долях встречались классический и систематизированный варианты алкогольного делирия (37,5%). Алкогольный делирий с судорожным синдромом здесь диагностирован в 16,67% случаев, мусситирующий алкогольный делирий - в 8,33% случаев.

Результаты изучения характера возбуждения в обследованных группах показали, что для больных 1-й группы в психозе было свойственно выраженное психомоторное возбуждение. Его доля здесь достоверно (р < 0,05 ) превышала аналогичную во 2-й группе (1-я группа - 63,64 %; 2-я - 33,33 %). Для психоза у больных 2-й группы было характерно состояние беспокойства. Удельный вес таких больных здесь фиксировался выше, чем в 1-й группе (1-я группа - 36,36 %; 2-я - 54,17 %). Возбуждение в пределах постели отмечено в 12,5% случаев (р < 0,05) во 2-й группе, в 1-й группе оно не встречалось.

Наиболее точно тяжесть алкогольного делирия отражал характер выхода из психоза. Критическая разновидность выхода из психоза значительно преобладала в 1-й группе больных (81,82 %). Она по удельному весу достоверно (р < 0,01) превышала аналогичную разновидность во 2-й группе (41,67 %). Для больных, употребляющих суррогаты алкоголя, более свойственным оказался литический выход из психоза (58,33 %; р < 0,01).

Установлены достоверные (р < 0,05) отличия средней продолжительности алкогольного делирия в выделенных нами группах (рис.1).

Рис. 1. Сравнительная оценка средней продолжительности алкогольного делирия (в часах) в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

При изучении уровня воспоминаний болезненных переживаний и реальной обстановки установлено, что у больных алкогольным делирием, употребляющих стандартизованный алкоголь (1-я группа), преобладала доля лиц, у которых сохранялись воспоминания болезненных переживаний (72,73 %). Удельный вес таких больных во 2-й группе был достоверно ниже (33,33%; р < 0,05). Здесь доминировали больные с частично сохранившимися воспоминаниями болезненных переживаний (37,50 %). Свидетельством более тяжелого течения психоза во 2-й группе являлись 29,17% случаев (р < 0,001), при которых отсутствовали воспоминания болезненных переживаний. Запамятование реальной обстановки преобладало как у больных 1-й, так и 2-й группы, однако их доля была меньше в 1-й группе (соответственно 63,64 % и 75,0%).

Анализ переходных синдромов, наблюдающихся после выхода из острого психотического состояния, в изучаемых группах показал, что для больных, употребляющих стандартизованный алкоголь, более характерно состояние эмоционально-гиперестетической слабости. В случаях употребления суррогатов алкоголя доминировали психоорганический синдром и резидуальный бред (табл.1).

Таблица 1 Сравнительная оценка долевого распределения переходных синдромов у больных алкогольным делирием в зависимости от разновидности употребляемого алкоголя

Примечание. *** - p<0,001 - значимые статистические различия

Сравнительная оценка клинико-динамических характеристик алкогольной зависимости у больных структурно-сложным алкогольным психозом, свидетельствует как о сходстве, так и разнице ряда параметров в анализируемых группах. Отличий возраста первого употребления алкоголя (1-я группа - 21,66 ± 1,23 года; 2-я - 22,35 ± 0,81 года) и возраста начала систематического употребления алкоголя (1-я группа - 29,11 ± 2,58 года; 2-я - 29,47 ± 1,95 года) не выявлено. У больных, употребляющих суррогаты алкоголя, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома составил 32,11 ± 1,09 года. Он был ниже аналогичного показателя в случаях употребления стандартизованного алкоголя (34,44 ± 1,03 года). Во 2-й группе быстрее формировался алкогольный абстинентный синдром. Здесь с момента систематического употребления алкоголя до появления алкогольного абстинентного синдрома прошло в среднем 2,64 года. В 1-й группе этот период был равен 5,33 года. Приведенные цифры свидетельствуют о высоком темпе прогредиентности алкогольной зависимости во 2-й группе, в 1-й группе он был средним. Выявленное во 2-й группе (по параметру возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома) более выраженное течение алкогольной зависимости подтверждалось и показателем возраста манифеста алкогольных психозов. У больных 1-й группы он был выше, по сравнению с больными 2-й группы (соответственно 37,77 ± 1,59 года; 35,76 ± 1,36 года). Изучение в сравнительном аспекте ведущих параметров алкогольной зависимости показало, что для больных структурно-сложным алкогольным психозом в случаях употребления суррогатов алкоголя (2-я группа) свойственны более выраженные клинические проявления. Отмечены отличия толерантности к алкоголю: в 1-й группе среднее ее значение составило 347,22 ± 14,02 мл; во 2-й группе - 433,75 ± 18,35 мл (в пересчете на абсолютный алкоголь). Для больных 2-й группы более характерны тяжелые формы пьянства - перемежающееся (29,41 %) и псевдозапойное (70,59 %; р < 0,05). Доля последнего варианта здесь была в 2,11 раза больше, чем у больных в 1-й группе. У них же в 55,56 % случаев встречалась менее тяжелая форма - постоянное пьянство с высокой толерантностью, не отмеченное во 2-й группе (р < 0,05). В обследованных группах установлены различия долевого распределения клинических вариантов алкогольного абстинентного синдрома. Во 2-й группе наибольшая доля принадлежала тяжелым вариантам алкогольного абстинентного синдрома - церебральному (41,18; р < 0,001) и психопатологическому (41,18%). Доля висцерального варианта здесь была наименьшей (17,64 %). В 1-й группе, по сравнению со 2-й, в 2,51 раза преобладал висцеральный вариант алкогольного абстинентного синдрома, удельный вес психопатологического варианта зафиксирован в 1,23 раза меньше, доля нейровегетативного варианта составила 22,22% (р< 0,01), отсутствовал церебральный вариант.