Основой лечения ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия [2].
1. Информирование и обучение пациента о сути ИБС, перспективах медикаментозного и хирургического лечения.
2. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
3. Диета и контроль массы тела.
4. Физическая активность. При ССН рекомендован внеочередной прием нитроглицерина перед физической нагрузкой. Рекомендована ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 минут.
5. Коррекция дислипидемии.
6. Артериальная гипертония. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм. рт. ст.
7. Нарушение углеводного обмена, сахарный диабет. В настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглабина.
8. Психосоциальные факторы (часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства, необходима консультация специалиста).
9. Вакцинация против гриппа. Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным ИБС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста.
Медикаментозное лечение можно разделить на препараты, улучшающие прогноз и препараты, улучшающие качество жизни. Препараты, улучшающие прогноз
1. Антитромботические препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формрованию тромбов в коронарных артериях, тем не менее терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.
• Аспирин 75-150 мг 1 раз в день или 325 мг 1 раз в 2 дня (режимы приема эквивалентны).
• При непереносимости аспирина - клопидогрел 75 мг 1 раз в день.
• При непереносимости аспирина, клопидогрела - тиенопиридины (тиклопидин 250 мг 2 раза в день).
2. Статины снижают уровень холестерина в крови, что приводит к снижению общей смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Розувастатин 5-40 мг в сутки
• Аторвастатин 10-20 мг 1 раз в день.
3. Ингибиторы АПФ
Применение оправдано у больных ССН при сочетании с СД, АГ, ХСН (при ФВ менее 40 %). Снижают общую смертность, риск развития инсульта и ХСН.
• Рамиприл 2,5-10 мг в сутки
• Периндоприл 2,5-10 мг в сутки.
Препараты, улучшающие качество жизни
К группе антиангинальных (антиишемичеких) препаратов относятся в- адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ивабрадин, триметазидин. Рекомендуется именно в этой последовательности назначать эти препараты.
1. В-адреноблокаторы - основное средство в лечении больных ИБС. Оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, повышение толерантности к физической нагрузке, уеньшают приступы стенокардии.
• Бисопролол 5-10 мг в сутки
• Метопролол 50-100 мг в сутки
2. Антагонисты кальция назначают при непереносимости или противопоказаниях к в-адреноблокаторам.
Механизм действия - периферическая вазодилатация, как следствие эти препараты способствуют развитию тахикардии. Назначаются при нормальной ЧСС, подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии.
• Дигидропиридиновые - амлодипин 5-10 мг 1 раз в день
• Фенилалкиламины - верапамил 120-480 мг 1 раз в сутки
• Бензотиазепины - дилтиазем 90-180 мг в сутки или 240 мг 1 раз в сутки (снижает риск повторного ИМ, но не влияет на общую смертность).
Все антагонисты кальция назначаются только в виде препаратов второго поколения - лекарственных форм пролонгированного действия.
3. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5- мононитрат).
Обладают выраженным сосудорасширяющим действием, более значительно действуют на вены. В результате уменьшается венозный приток крови к сердцу, уменьшается объем и напряжение ЛЖ (снижается преднагрузка). Это ведет у уменьшению потребности миокарда в кислороде, что приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокардаю.
При болях назначают нитроглицерин под язык. Эффект наступает через 1-2 мин после приема. Если приступы возникают более 3-4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия.
Со временем развивается привыкание к нитратам, во избежание чего рекомендуют прерывистый прием препаратов.
форме глаукомы, выраженной анемии, выраженном аортальном стенозе.
4. Ивабрадин - ингибитор Н-каналов синусового узла, селективно улучшающий синусовый ритм. Назначают при ЧСС больше 70 ударов в минуту, снижает повышенный риск ИМ. Доза 5-7 мг 2 раза в сутки.
5. Препарат метаболического действия - триметазидин улучшает переносимость гипоксии и обладает миокардиопротективным действием, влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляя их «защиту». Назначают препарат по 60 мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Он снижает частоту и интенсивность ангинозных приступов, существенно уменьшает потребность в приеме нитроглицерина.
Использованная литература:
1. Клинические рекомендации по лечению ИБС - 2019г
2. Горбачёв В.В. Ишемическая болезнь сердца. - М.: Медицина, 2016. - 480с.
3. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. - 160с.
4. Поликлиническая терапия: учебник/ коллектив авторов; под ред.: И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта.- Москва: КНОРУС, 2017г. - 696с.