Дисфагия – затрудненное глотание – симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии, т.е. полной невозможности глотания. Все причины дисфагии можно объединить в четыре группы:
1 - травматические и воспалительные заболевания глотки (острый тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, аллергический отек тканей глотки, перелом подъязычной кости);
2 - поражение нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (бульбарный паралич, бешенство, ботулизм, тетания, неврит подъязычного нерва, дерматомиозит, неврозы);
3 - сдавление пищевода близлежащими с ним аномальными или патологическими образованиями (опухоли, склерозирующий медиастенит, аномальное расположение правой подключичной артерии, двойная дуга аорты, аневризма аорты и др.);
4 - различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСФАГИИ
Основными причинам развития дисфагии являются:
- инородное тело пищевода;
- травма пищевода;
- дивертикул пищевода;
- ахалазия кардии;
- химический ожог пищевода;
- рубцовое сужение пищевода;
- опухоль пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- пептическая язва пищевода;
- диафрагмальная грыжа.
Нормальный транспорт пищевого комка зависит от:
- размеров проглоченного комка,
- диаметра просвета глотательного канала,
- перистальтического сокращения пищевода,
- функции глотательного центра, которая включает в себя нормальное расслабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетения стойких сокращений в теле пищевода.
В зависимости от нарушения тех или иных составляющих нормального транспорта
пищевого комка, т.е. механизма формирования, выделяют механическую (органическую) дисфагию и двигательную (функциональную).
Дисфагия, вызванная слишком большим размером пищевого комка, инородным телом или органическим сужением просвета пищевода различной этиологии, называется механической.
Дисфагия, обусловленная некоординированными, слабыми перистальтическими сокращениями стенок пищевода, угнетением глотательного центра с нарушением функционирования пищеводных сфинктеров, называется двигательной.
Жалобы, возникающие при дисфагии, будут разниться в зависимости от механизма ее формирования. Так, затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не настолько сильно и улучшению прохождения пищи через суженый участок может способствовать прием жидкости. При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.
В отличие от этого на двигательную дисфагию, обусловленную ахалазией и диффузным спазмом пищевода, одинаково влияет употребление твердой и жидкой пищи с самого начала заболевания.
Информация о длительности и характере течения дисфагии может помочь в постановке диагноза. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена какими-либо воспалительными процессами. Прогрессирующая дисфагия в течение от нескольких недель до нескольких месяцев характерна для рака пищевода.
Эпизодически возникающая дисфагия при употреблении твердой пищи, отмечающаяся в течение нескольких лет, указывает на доброкачественное заболевание и характерна для поражения нижнего пищеводного кольца.
Важное диагностическое значение имеют сопутствующие симптомы. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием, может быть вторичной при наличии ахалазии, дивертикула Ценкера или желудочно-пищеводного рефлюкса.
Резко выраженное снижение массы тела, не пропорциональное степени тяжести дисфагии, характерно для рака пищевода. В случае если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Хрипота, возникающая после развития дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва посредством распространения рака пищевода за пределы стенок пищевода. Сочетание симптомов поражения гортани с дисфагией наблюдается и при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Односторонние хрипы, сочетающиеся с дисфагией, указывают на процесс в средостении, поражающий пищевод и крупный бронх. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная с болью, испытываемой при диффузных спазмах пищевода, может возникнуть и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком. Наличие в анамнезе длительно существующей изжоги и рефлюкса, предшествующих дисфагии, указывает на пептическую стриктуру пищевода. Аналогично присутствие в анамнезе данных о проглатывании едких веществ, лучевой терапии или сопутствующих кожно-слизистых заболеваний может указать на механическую стриктуру пищевода. Окончательная постановка диагноза базируется на эндоскопических и рентгенконтрастных исследованиях.
Внезапное, острое развитие дисфагии характерно, как правило, для инородных тел пищевода или его повреждений.
Внезапно возникшая дисфагия, сопровождающаяся болью во время глотания или же постоянной болью, слюнотечением, иногда кашлем, приступами удушья, без данных о каких-либо травматических воздействиях, указывают на наличие инородного тела в просвете пищевода. С целью диагностики показано многоосевое рентгенологическое исследование, которое при рентгенконтрастных инородных телах позволяет поставить диагноз и определить их расположение. Инородные тела могут локализоваться на любом уровне, однако, чаще располагаются в верхней трети грудного отдела пищевода. Во всех случаях
необходимо выполнение эзофагоскопии. Последняя применяется не только для уточнения диагноза, но и для извлечения инородного тела. При эзофагоскопии необходимо проявлять осторожность, т.к. грубые манипуляции могут привести к повреждению стенки пищевода. Острая дисфагия, сопровождающаяся болью, появлением подкожной эмфиземы
на шее, возможна при повреждениях пищевода. При повреждении внутригрудного отдела пищевода характерно появление признаков периэзофагита и медиастинита. Диагностируются повреждения пищевода при помощи рентгенконтрастного исследования с использованием водорастворимых контрастов – пятно контраста за пределами пищевода является прямым указанием на нарушение целостности его стенки. При обычном рентгенографическом исследовании определяется расширение тени средостения (наличие воздуха в средостении, явления медиастинита). Во время эзофагоскопии определяется дефект стенки пищевода с краями, имбибированными кровью (в поздних стадиях – гноем).
Заболевания, сопровождающиеся постепенным появлением дисфагии и ее прогрессированием:
– дивертикул пищевода;
– ахалазия кардии;
– рубцовое сужение пищевода;
– опухоль пищевода;
– рефлюкс-эзофагит;
– пептическая язва пищевода;
– диафрагмальная грыжа.
Для дифференциальной диагностики перечисленных заболеваний большую информацию, чем клинические данные, дает рентгенографическое исследование с контрастированием и эндоскопическое исследование. На основании рентгенографии возможна диагностика и дифференциальная диагностика таких заболеваний, как дивертикулы пищевода, рубцовое сужение пищевода, опухоли пищевода, диафрагмальные грыжи, ахалазия кардии. Фиброволоконная эндоскопия позволяет диагностировать следующие заболевания: рефлюкс-эзофагит, пептическую язву пищевода, опухоли пищевода, дивертикулы пищевода, ахалазию кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
При дивертикулах пищевода во время рентгенографии определяется дефект наполнения с четкими контурами, выходящий за стенки пищевода. Клиническая картина зависит главным образом от размеров дивертикула. В начальных стадиях заболевания может быть лишь неопределенный дискомфорт – неприятные ощущения при глотании, чувство «царапанья» или «застревания» пищи при глотании. По мере увеличения мешка дивертикула появляются типичные симптомы – дисфагия, связанная с попаданием пищевых масс в мешок дивертикула и сдавлением пищевода. Если дивертикул больших размеров, возможно появление боли за грудиной, набухание вен шеи и появление других признаков, характерные для объемных образований средостения. Нередко наблюдается регургитация пищевых масс из мешка дивертикула в полость рта, что бывает особенно выражено в положении больного лежа. Важно выяснить, имеются ли явления дивертикулита, эзофагита, а также исключить наличие полипа или рака в области дивертикула. Рентгенологически диагноз дивертикулита устанавливают на основании изучения рельефа слизистой оболочки (нечеткость контуров) и степени задержки контрастного вещества в мешке дивертикула – задержка бариевой взвеси до 2 мин. является косвенным признаком дивертикулита. Эндоскопическое исследование целесообразно только после рентгенографии при подозрении на опухоль или свищ в дивертикуле.
Рубцовая стриктура пищевода рентгенографически определяется как сужение воронкообразной формы, без каких либо углублений и ниш. Отличительной чертой от злокачественной опухоли является наличие гладких контуров. Стриктуры по протяженности бывают короткими (до 3 см) и длинными (более 3 см), захватывающими нередко пищевод на всем протяжении (тотальное поражение). Степень сужения определяется по диаметру бариевой струйки, а также по быстроте прохождения контраста и длительности задержки его над местом сужения. Выше места стриктуры в зависимости от длительности ее существования развивается различной степени выраженности супрастенотическое расширение. Клиническая картина зависит от степени рубцовой стриктуры и основным симптомом является дисфагия, которая может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При этом развиваются регургитация, усиленная саливация, пищеводная рвота, эзофагит.
В случаях, когда необходима дифференциальная диагностика с опухолями, показано эндоскопическое исследование с биопсией.
Рентгенологически удается диагностировать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли пищевода. Характерными рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей являются: четко очерченный дефект наполнения (чащена одной из стенок пищевода) овальной формы, сохраненный рельеф слизистой оболочки и сохраненная эластичность стенок в области дефекта наполнения. Типичным для доброкачественной опухоли (особенно для интрамуральной) рентгенологическим симптомом является симптом «козырька» – четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли, выявляемый в косом положении. Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью хотя и выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бариевой взвеси, как правило, не бывает (сохраняется эластичность стенок пищевода). Для уточнения диагноза доброкачественной опухоли применяется эндоскопической исследование.
Полип пищевода, относящийся к внутрипросветным опухолям, при рентгенологическом исследовании определяется в виде дефекта наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенного центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру, контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на тонкой ножке дефект наполнения меняет свое положение в процессе исследования. Рентгенологическая картина полипа на широком основании весьма схожа с картиной экзофитного рака пищевода. Основным рентгенологическим симптомом при злокачественной опухоли пищевода является потеря эластичности стенки пищевода в зоне расположения новообразования. Ранние рентгенологические симптомы при раке пищевода заключаются в неровности контуров, небольшом краевом дефекте наполнения и деформации продольных складок.
Обязательна полипозиционная рентгенография, т.к. сужение пищевода может выявляться только в одном из косых положений. Расширения пищевода выше опухоли на ранних стадиях не бывает. На более поздних стадиях заболевания видно значительное сужение просвета пищевода, просвет контрастируется в виде извитого и ригидного канала с изъеденными контурами. Выше опухоли развивается супрастенотическое расширение пищевода, степень которого зависит от длительности существования стеноза. Эзофагоскопия необхо дима не только с целью эндоскопической диагностики, но и для биопсии в целях морфологической верификации диагноза.
Рентгенологические изменения в различных стадиях ахалазии кардии различны. Различают 4 стадии заболевания: I стадия (ранняя, или начальная) характеризуется непостоянным спазмом кардии функционального характера – сужения кардии и расширения пищевода нет; II стадия – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода; III стадия – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода; IV стадия – резко выраженный рубцовый стеноз кардии с дилатацией пищевода, часто имеющего S-образную форму, эзофагит с сопутствующими нередко периэзофагитом и фиброзным медиастинитом.
У больных с I стадией заболевания диаметр пищевода и кардии остается нормальным, но уже хорошо заметны нарушения пассажа пищевого комка в направлении кардии, которая не открывается сразу же после поступления бариевой взвеси в пищевод. Рельеф слизистой оболочки пищевода не изменен.
Во II стадии болезни отмечается более выраженное нарушение функции кардии. Промежутки между прохождением контрастной взвеси через этот отдел пищевода более продолжительны, а периоды открытия кардии очень кратковременны. Отмечается небольшое равномерное расширение пищевода и значительное нарушение его эвакуаторной функции. Рельеф слизистой оболочки не изменен. Контрастное вещество может задерживаться в пищеводе несколько часов.
В III стадии рентгенологическая картина указывает на появление органических из менений пищевода и кардии. Определяется значительное расширение пищевода. Кардиальный канал кроме спастических изменений имеет сужение органического характера, выражающееся в виде конусообразного или клювовидного заострения (симптом «мышиного хвоста»). Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Значительны нарушения эвакуаторной функции пищевода: контрастная взвесь через кардию проникает в желудок в редкие моменты появления ее проходимости и небольшими порциями, поэтому задерживается в пищеводе длительное время. В IV стадии в результате снижения тонуса стенки пищевода расширение становится более значительным и на всем его протяжении. Пищевод удлинен, имеет S-образную форму. Эвакуация контрастной взвеси из него замедлена. Резко изменяется рельеф слизистой оболочки, отчетливо определяется утолщение складок. Характерным рентгенологическим признаком III–IV стадии ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка.
Эзофагоскопия должна выполняться всем больным с ахалазией кардии. Она позволяет определить состояние слизистой оболочки пищевода и исключить наличие новообразования при исследовании биопсийного материала.
В диагностике диафрагмальных грыж основная роль принадлежит рентгенографическому исследованию. При параэзофагеальных грыжах уже при обзорной рентгенографии удается выявить округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении, возможно с уровнем жидкости. При приеме бариевой взвеси уточняется расположение кардии по отношению к диафрагме, взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом и кардией. Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы характерны продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы, укорочение пищевода, развернутый угол Гиса (угол, образованный пищеводом у места его перехода в желудок и дном желудка) и рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод (рефлюкс проверяется при надавливании на желудок в горизонтальном положении больного). Эзофагоскопия показана каждому больному с подозрением на рефлюкс-эзофагит.
При этом отмечается стадия воспалительного процесса, наличие эрозий, язв, метаплазии, стриктур. Важное значение приобретает биопсия слизистой оболочки пищевода из зоны стриктур и пептических язв. Рентгенологическое исследование также показано при подозрении на рефлюкс-эзофагит. При рентгенографии пищевода и желудка с барием можно обнаружить регургитацию контраста из желудка в пищевод, особенно при применении пробы Вальсальвы. Из других признаков отмечаются изменения от утолщения складок слизистой до пептических стриктур нижней трети пищевода. Пептические язвы пищевода являются осложнением рефлюкс-эзофагита. Клинические проявления соответствуют таковым при эзофагите. Основной метод диагностики – эндоскопия. Обычное исследования обязательно должно дополняться биопсией из нескольких участков с последующим морфологическим исследованием.