3. Сократительная функция миокарда. Ослабление сокращения сердечной мышцы приводит к снижению давления.

21.Волны артериального давления 1-го, 2-го, 3-го порядка, их происхождение.

- Волны первого порядка (пульсовые)- обусловлены повышением давления в сосудах в систолу и снижением в диастолу. В период изгнания крови из сердечных желудочков наблюдается увеличение давления в аорте, а также в легочной артерии. Оно повышается и достигает максимальной отметки – 140 и 40 мм.рт.ст. Такое давление является максимальным либо систолическим, его фиксируют буквосочетанием СД.  Во время диастолы (расширения полостей сердца) сердце не получает крови из артериальной системы, происходит только отток ее из крупных артерий в область капилляров. Соответственно в этот момент давление в артериях снижается до минимума, его классифицируют как минимальное либо диастолическое, и обозначают буквосочетанием ДД. Уровень этого показателя во многом зависит от просвета и тонуса сосудов, и в среднем равен 60-80 мм.рт.ст.  Разница между показателями систолического и диастолического давления – это пульсовое давление, именно оно обеспечивает возникновение систолической волны (волны первого порядка) на кимограмме. Обычно пульсовое давление равно 30-40 мм.рт.ст. Этот показатель прямо пропорционален ударному объему сердца и указывает на силу сердечных сокращений, ведь чем большее количество крови сердце отправит в систолу, тем большим будет уровень пульсового давления.  Максимального значения пульсовое давление достигает в сосудах, которые расположены около сердца, а именно, в аорте, а также в крупных артериях. В небольших артериях интервал между систолическим и диастолическим давлением несколько сглаживается, а в артериолах (как и в капиллярах) давление является постоянным и не зависит от систолы и диастолы. Такая особенность организма важна для стабильности обменных процессов, которые происходят между кровью, проходящей сквозь капилляры, и тканями, окружающими их. Количество волн первого порядка равно ЧСС (частоте сердечных сокращений). 

- Волны второго порядка – (дыхательные) у человека вдох сопровождается понижением АД, а выдох — повышением. Их количество равно числу дыхательных движений.  В каждой волне ІІ порядка состоит несколько волн І порядка. Они имеют довольно сложный механизм возникновения: во время вдоха в нашем организме создаются оптимальные условия, обеспечивающие поступление крови с большого круга кровообращения внутрь малого. Это объясняется увеличением емкости легочных сосудов, а также некоторым уменьшением их сопротивляемости кровотоку, большим поступлением крови с правого желудочка сердца в легкие. Кроме того, этому способствует наличие разницы давлений между сосудами в брюшной полости и грудной клетки, эта разница возникает при повышении отрицательного давления внутри плевральной полости и при опускании диафрагмы и выдавливанием ней крови с венозных сосудов в кишечнике и печени. Описанные механизмы создают условия для хранения крови в легочных сосудах и для снижения объемов ее выхода с легких внутрь левой половины сердца. Таким образом, на максимальном вдохе наблюдается снижение притока крови к сердцу и закономерное снижение артериального давления. А ближе к окончанию выдоха показатели артериального давления увеличиваются.  Это механические факторы, которые объясняют формирование волн ІІ порядка. Но они зависят и от нервных факторов. Так изменение активности дыхательного центра, которое наблюдается при вдохе, приводит к повышению активности сосудодвигательного центра, что повышает тонус сосудов в большом круге кровообращения.  Кроме того, колебания объемов кровотока также способны вторично провоцировать повышение-снижение кровяного давления, так как происходит активация сосудистых рефлексогенных зон. 

- Волны третьего порядка - обусловлены периодическими изменениями тонуса сосудодвигательного центра. Они представляют собой еще более медленное повышение и понижение показателей давления. Каждая из них охватывает несколько дыхательных волн ІІ порядка. Волны ІІІ порядка частенько появляются по причине недостаточного снабжения мозга кислородом (высотной гипоксии), после перенесенной кровопотери либо отравления несколькими ядами.

22.Неинвазивные методы измерения ад. Аускультативный метод н.С. Короткова.

Аускультативный метод (по Н.С. Короткову)

Преимущества: а) на сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификациических измерителей АД; б) обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки, особенно при привязке анализа звуковых явлений к R-зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала (например, прибор Accutracker-2 в условиях тестирования при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД); в) потенциально более устойчив к нарушениям ритма сердца.

Недостатки: чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относительно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке при длительном мониторировании, требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента. Практика эксплуатации показывает, что микрофон часто является наиболее уязвимым (в плане повреждений и необходимости ремонта) элементом аппарата.

Исследования последних лет показали, что при соблюдении приведенных выше правил измерений резко возрастает надежность значений АД и, соответственно, их взаимосвязь с изменениями органов-мишеней и прогнозом заболевания. Согласно рекомендациям ВОЗ 1999 г., измерение АД по методу Н.С. Короткова, выполненное обученным специалистом, является “золотым стандартом” и может только дополняться измерениями с помощью автоматических приборов.

Автоматические приборы с аускультативным методом воспроизводят алгоритм измерения Н.С. Короткова и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности. В настоящее время они используются для нагрузочных тестов и целей суточного мониторирования АД свободно передвигающегося человека.

Наряду с инвазивными методами измерения артериального давления существуют и неинвазивные, то есть методы исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается никакого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов.

Самым старым методом измерения артериального давления по праву считается осциллометрический. Он был впервые продемонстрирован широкой публике в 1876 году. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора Riva-Rocci, содержащей манжетку для конечностей. Открытие Н.С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода , ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования. Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L.Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД. Развитие всех видов неинвазивного измерения осуществлялось медленно, но верно, пока не был введен совершенно. Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к созданию относительно малогабаритных систем "холтеровского" мониторирования ЭКГ , а, вскоре, и

полуавтоматического монитора АД Remler M2000 . Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления. В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в манжетке снижается постепенно (ступенями по 6 - 8 мм рт.ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий.

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов

Аускуляторный метод

При аускуляторном методе (от латинского слова "прослушивание") используется стетоскоп и тонометр. Для того, чтобы измерить давление таким методом используется надувной манжет (Рива-Роччи), который закрепляют вокруг предплечья примерно на той же высоте, где расположено сердце, при этом манжет прикреплен к ртутному или анероидному манометру.

Ртутный манометр, считается золотым стандартом для измерения артериального давления, ведь высота ртутного столба сразу показывает абсолютное значение кровяного давления, то есть, нет необходимости калибровки или изменения полученных значений, что, соответственно, снижает вероятность ложных результатов. Использование ртутных манометров часто необходимо в клинических испытаниях и при клинической оценке артериальной гипертензии у больных с повышенным риском нарушений давления, например у беременных женщин.

Процедура измерения АД с помощью ртутного манометра:

- манжет подходящего размера устанавливается ровно и плотно закрепляется вокруг предплечья;

- далее резиновая груша сжимается вручную несколько раз (до тех пор, пока поток крови в сосудах не будет почти полностью заблокирован) и манжет надувается;

- прослушивая через стетоскоп плечевую артерию в локте, человек, который измеряет давление, начинает медленно выпускать давление в манжете;

- как только кровь снова начинает течь в артериях, то этот турбулентный поток создает своеобразный "свист" или стук (первый звук Короткова). Давление, при

котором этот звук человек слышит впервые - этосистолическое артериальное давление;

- после этого необходимо продолжить выпускать давление в манжете до тех пор, пока звук не исчезнет (пятый звук Короткова), именно тогда определяется значение диастолического АД.

Осциллометрический метод

Данный способ включает в себя наблюдение за колебаниями давления в манжете сфигмоманометра, вызванных колебаниями кровотока, т.е. импульсом крови.

При этом методе используется специальный сфигмоманометрический манжет тонометра содержащий электронный датчик давления, с помощью которого можно оценить колебания давления в манжете, эти колебания, автоматически интерпретируются с помощью специальных технологий.

Датчик давления должен периодически точно настраиваться для поддержки точности механизма.

Измерение давления с помощью осциллометрического метод требует меньшего мастерства, чем использование аускуляторного метода и может применяться даже неквалифицированным персоналом, а также использоваться для постоянного, автоматизированного мониторинга артериального давления пациентов в домашних условиях.

Процедура измерения артериального давления при осцилоометрическом методе:

- манжет, сначала накачивается для измерения систолического артериального давления;

- а затем давление уменьшается для измерения нижнего уровня диастолического давления (период измерения давления составляет примерно 30 секунд).

Когда поток крови равен нулю (то есть, тогда как давление в манжете превышает систолическое давление) или кровь движется без всяких препятствий (давление в манжете ниже диастолического давления), то давление в манжете будет практически постоянным. Очень важно, чтобы такие манжеты имели правильный размер, ведь, если манжет меньше чем нужно, то значение давления может быть выше, чем есть в действительности и наоборот.

Когда кровь циркулирует, но ее движение ограничено давлением в манжете, который контролируется датчиком давления, то это давление будет периодически изменяться с циклическим расширением и сжатием плечевой артерии, то есть давление будет колебаться.

Значения систолического и диастолического давления вычисляются с помощью специального алгоритма, и отображаются на экране.

Осциллометрическое измерение может показать не точные результаты, при измерении давления у пациентов с сердечно-сосудистыми проблемами, в том числе с атеросклерозом, аритмией, альтернирующим пульсом (который характеризуется чередованием пульсовых волн нормальной и низкой амплитуды) и парадоксальным пульсом (значительный провал в систолическом кровяном давлении и пульсовом объеме при вдохе).

23.Систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее динамическое ад. Их нормативы.

Виды:

- АД систолическое (в момент завершения систолы; отражает работу сердца и ригидность аорты) около120 мм.рт.ст.(110-125)

- АД диастолическое (в момент диастолы; отражает периферическое сопротивление) около 80 мм.рт.ст. (60-80)

- АД пульсовое = АД сист. - АД диаст. (35-50)

- АД среднединамическое (отражает динамическую энергию движения крови)

АД = АД диаст. + (АД сист. - АД диаст.) (для центр. артерий)

2

АД =АД диаст. + (АД сист. - АД диаст. (для периф. артерий)

3

- АД среднее (АД сист. + АД диаст.): 2 (90-95 мм.рт.ст.)

В артериолах, капиллярах, мелких и средних венах давление постоянно. В артериолах его величина составляет 40-60 мм рт.ст., в артериальном конце капилляров 20-30 мм рт.ст., венозном 8-12 мм рт.ст. Кровяное давление в артериолах и капиллярах измеряется путем введения в них микропипетки, соединенной с манометром. Кровяное давление в венах равно 5-8 мм рт.ст. В полых венах оно равно нулю, а на вдохе становится на 3-5 мм рт.ст. ниже атмосферного. Давление в венах измеряется прямым методом, называемом флеботонометрией. Повышение кровяного давления называется гипертонией, понижение – гипотонией. Артериальная гипертония возникает при старении, гипертонической болезни, заболеваниях почек и т.д. Гипотония наблюдается при шоке, истощении, а также нарушении функций сосудодвигательного центра.

Можно измерить прямыми и непрямыми методами. Для измерения прямым методом в артерию вводят иглу или канюлю, соединенные трубкой с манометром. Сейчас вводят катетер с датчиком давления. Сигнал от датчика поступает на электрический манометр. В клинике прямое измерение производят только во время хирургических операций. Наиболее широко используются непрямые методы РиваРоччи и Короткова. В 1896 г. Рива-Роччи предложил измерять систолическое давление по величине давления, которое необходимо создать в резиновой манжете для полного пережатия артерии. Давление в ней измеряется манометром. Прекращение кровотока определяется по исчезновению пульса на лучевой артерии. В 1905 г. Коротков предложил метод измерения и систолического и диастолического давления. Он заключается в следующем. В манжете создается давление, при котором ток крови в плечевой артерии полностью прекращается. Затем оно постепенно снижается и одновременно фонендоскопом в локтевой ямке выслушиваются возникающие звуки. В тот момент, когда давление в манжете становится немного ниже, чем систолическое, появляются короткие ритмические звуки. Их называют тонами Короткова. Они обусловлены прохождением порций крови под манжетой в период систолы. По мере снижения давления в манжете интенсивность тонов уменьшается и при его определенной величине они исчезают. В этот момент давление в ней примерно соответствует диастолическому. В настоящий момент для измерения артериального давления используют аппараты, регистрирующие колебания сосуда под манжетой при изменении давления в ней. Микропроцессор рассчитывает систолическое и диастолическое давление.

Для объективной регистрации АД применяется артериальная осциллография – графическая регистрация пульсаций крупных артерий при их сжатии манжетой. Этот метод позволяет определять систолическое, диастолическое, среднее давление и эластичность стенки сосуда. Артериальное давление возрастает при физической и умственной работе, эмоциональных реакциях. При физической работе в основном увеличивается систолическое давление. Это связано с тем, что возрастает систолический объем. Если происходит сужение сосудов, то возрастает и систолическое, и диастолическое давление. Такое явление наблюдается при сильных эмоциях.