Местный гемосидероз - состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярном гемолизе) в очагах кровоизлияний.
Микро-: Оказавшиеся вне сосудов эритроциты теряют гемоглобин и превращаются в бледные круглые тельца, свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение пигмента. Сидеробластами и сидерофагами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий, эпителий.
Макро-: Сидерофаги могут долго сохраняться на месте бывшего кровоизлияния, нередко они переносятся током лимфы в близлежащие лимфатические узлы, где задерживаются, и узлы становятся ржавыми.
Гемосидерин образуется при всех кровоизлияниях, как мелких, так и крупных. В небольших кровоизлияниях, которые чаще имеют характер диапедезных, обнаруживают только гемосидерин. По периферии крупных кровоизлияний в живой ткани образуется гемосидерин, а в центре кровоизлияния, где аутолиз происходит без доступа кислорода и участия клеток, появляются кристаллы гематоидина.
В зависимости от условий развития местный гемосидероз может возникать в пределах не только участка ткани (гематома), но и целого органа. Таков гемосидероз легких, наблюдаемый при ревматическом митральном пороке сердца, кардиосклерозе. Хронический венозный застой в легких ведет к множественным диапедезным кровоизлияниям, в связи с чем в межальвеолярных перегородках, альвеолах, лимфатических сосудах и узлах легких появляется большое количество нагруженных гемосидерином клеток.
Гематины - окисленная форма гема, они образуются при гидролизе оксигемоглобина, имеют вид темно-коричневых или черных ромбовидных кристаллов или зерен. Выявляемые в тканях гематины - гемомеланин (малярийный пигмент), солянокислый гематин (гемин) и формалиновый пигмент.
1.Гемомеланин (малярийный пигмент) образуется из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При разрушении эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь. Его фагацитируют макрофаги селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, головного мозга. Развивается гемомеланоз, органы приобретают аспидно-серый цвет. В них, наряду с малярийным пигментом, наблюдают отложение гемосидерина.
2. Солянокислый гематин (гемин) находят в эрозиях и язвах желудка, где он образуется в результате действия на гемоглобин ферментов желудочного сока и хлористоводородной кислоты. Область дефекта слизистой оболочки желудка приобретает буро-черный цвет.
3.Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в кислом формалине.
Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения. Это ведет к повышенному содержанию билирубина в плазме крови и желтому окрашиванию им кожи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов развивается желтуха. Механизм развития желтухи различен, что позволяет выделять три ее вида: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (механическую).
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха - повышенное образование билирубина в связи с увеличе/нным распадом эритроцитов. Печень в этих условиях образует большее, чем в норме, количество пигмента, однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в крови остается повышенным.
Причины: Гемолитическую желтуху наблюдают при инфекциях (сепсисе, малярии, возвратном тифе) и интоксикациях (гемолитическими ядами), при изоиммунных (гемолитической болезни новорожденных, перепивании несовместимой крови) и аутоиммунных (гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани) конфликтах. Гемолитическая желтуха может быть обусловлена дефектом эритроцитов. Это наследственные ферментопатин (микросфероцитоз, овалоцитоз), гемоглобинопатии или гемоглобинозы (талассемия или гемоглобиноз F; серповидноклеточная анемия или гемоглобиноз S), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые шунтовые желтухи при дефиците витамина 12 , некоторых гипопластических анемиях.
1. Абсорбция кальция начинается в начальном отделе тонкой кишки при pH < 7 с участием витамина D и жирных кислот в виде фосфатов кальция.
2. Фосфаты кальция попадают в печень, а затем в общий кровоток (концентрация кальция в крови 0,25-0,30 ммоль/м), затем депонируются в костной ткани (в виде гидроксиапатитов)
3. При необходимости кальций утилизируется из губчатого вещества метафизов и эпифизов двумя способами: а. лакунарным рассасыванием остеокластами б. пазушным рассасыванием (гладкой резорбцией) - растворением кости без участия клеток с образованием "жидкой кости".
4. Из организма циркулирующий в крови кальций выводится через а. толстую кишку (65%) б. почки (30%) в. желчь (5%)
5. В норме поступление кальция равно его экскреции.
Регуляция обмена кальция:
1. паратгормон околощитовидных желез: утилизация кальция из костей
2. кальцитонин щитовидной железы: депонирование кальция из крови в костях
3. витамин D: необходим для абсорбции кальция в тонкой кишке
Исходы кальцинозов:
а) метастатическое обызвествление: при поражении легких возможна дыхательная недостаточность; при массивном нефрокальцинозе возможна почечная недостаточность; при поражении миокарда возможно формирование хронической сердечной недостаточности
б) дистрофическое обызвествление: формирование порока сердца при обызвествлении клапанов; ИБС при атерокальцинозе коронарных артерий и т.д.
в) метаболическое обызвествление: обычно неблагоприятный исход, т.к. выпавшая известь практически не рассасывается.
Механизм развития. В зависимости от преобладания общих или местных факторов в развитии кальциноза различают три формы обызвествления: метастатическое, дистрофическое и метаболическое.
Этиология дистрофического обызвествления (петрификации): местно при некрозе, дистрофии, склерозе в условиях ощелачивания среды и повышения активности высвобождающихся из поврежденной ткани фосфатаз.
Дистрофическое обызвествление носит местный характер и не сопровождается гиперкальциемией. Основная причина дистрофического обызвествления - физико-химические изменения тканей, обеспечивающие абсорбцию извести из крови и тканей жидкости. Наибольшее значение придается ощелачиванию среды и усилению активности фосфатаз, высвобождающихся из некротизированных тканей.
Морфологически: фокусы дистрофического обызвествления - пертирфикаты; при этом петрифицируются как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза.
Наиболее часто встречаются:
а. петрификаты в легких при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе: очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой (являются благоприятным признаком).
б. обызвествленные атеросклеротические бляшки (атерокальциноз).
в. рубцовая ткань клапанов.
г. погибшие паразиты, мертвый плод (литопедион).
Исход: формирование порока сердца при обызвествлении клапанов; ИБС при атерокальцинозе коронарных артерий и т.д..
Механизм метаболического обызвествления (известковая подагра, интерстициальный кальциноз) не выяснен: общие (гиперкальциемия) и местные (дистрофия, некроз, склероз) предпосылки отсутствуют. В развитии метаболического обызвествления главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем кальций не удерживается в крови и тканевой жидкости даже при невысокой его концентрации, а также наследственно обусловленной повышенной чувствительности тканей к кальцию - кальцергии, или кальцифилаксии.
Этиология метаболического обызвествления (интерстициального кальциноза, известковой подагры): нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии + кальцифилаксия (увеличение чувствительности тканей к кальцию).
Морфология метаболического обызвествления:
а. системный интерстициальный кальциноз - соли кальция в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций, в мышцах, сосудах.
б. ограниченный интерстициальный кальциноз - отложение извести в виде пластинок в коже пальцев рук (известковая подагра).
Исход. Неблагоприятен: выпавшая известь обычно не рассасывается или рассасывается с трудом. При поражении легких возможна дыхательная недостаточность; при массивном нефрокальцинозе возможна почечная недостаточность; при поражении миокарда возможно формирование хронической сердечной недостаточности.
Значение. Имеют значение распространенность, локализация и характер обызвествлений. Так, отложение извести в стенке сосуда ведет к функциональным нарушениям и может явиться причиной ряда осложнений (например, тромбоза). Наряду с этим отложение извести в казеозном туберкулезном очаге свидетельствует о его заживлении, т.е. имеет репаративный характер.
Камни (конкременты) - плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез. Причины образования:
а) общие факторы: нарушения обмена веществ - наследственные, приобретенные (ХС, нуклеопротеидов, углеводов, минералов)
б) местные факторы: 1. нарушение секреции и застой секретов 2. воспалительные процессы в местах локализации камней.
Виды камней:
а) по величине: макролиты и микролиты
б) по форме: круглые и овальные в МП и ЖП, отростчатые в лоханках и чашечках почек, цилиндрические в протоках желез
в) по количеству в месте локализации: одиночные и множественные
г) по структуре поверхности: гладкие (фасетированные - притертые поверхности камней друг к другу) и шероховатые (оксалаты - вид тутовой ягоды)
д) по цвету (определяется их хим. составом): белый - фосфаты, желтый - ураты, темно-зеленый - пигменты
е) по структуре на распиле: кристаллоидные - радиарное строение, коллоидные - слоистое строение, коллоидно-кристаллоидные.
Локализация камней: чаще - желчные и мочевые пути, также: выводные протоки поджелудочной железы и слюнных желез, бронхи, крипты миндалин, вены (флеболиты - отделившиеся от стенки сосуда петрифицированные тромбы), кишечник (копролиты- уплотнившееся содержимое кишечника)
Механизм развития: воспаление (→ появление белка, формирующего органическую матрицу для камней) + нарушения секреции и застой секрета (→ увеличение концентрации солей - "строительного" материала камней) → отложение солей на матрицу (кристаллизация солей) → камень.
Виды камней ЖП: а) холестериновые б) пигментные в) известковые г) сложные (комбинированные). Причина желчно-каменной болезни. Осложнения:
1. прободение камнем стенки ЖП → желчный перитонит
2. обтурация общего желчного или печеночного протоков → подпеченочная желтуха
Виды камней МП: а) ураты - из мочевой кислоты и ее солей б) фосфаты - из фосфата кальция в) оксалаты - из оксалата кальция г) цистиновые д) ксантиновые. Причина мочекаменной болезни.
аддиссонова болезнь (опухолевое или туберкулезное поражение надпочечников)
авитаминозы (пеллагра, цинга)
эндокринные расстройства (гипогонадизм, гипопитуитаризм)
кахексия
интоксикация углеводородами
Механизм: снижение образования адреналина увеличение продукции АКТГ увеличение количества меланосом, стимуляция синтеза из тирозина меланина вместо адреналина гиперпигментация кожи
Причина распространенного врожденного гипермеланоза (пигментная ксеродерма): аутосомно-рецессивный наследственный дефект в системе репарации ДНК. Характеризуется увеличением чувствительности кожи к УФ :
пятнистая пигментация кожи с явлениями гиперкератоза и отека (на ранних стадиях)
очаги атрофии, трещины, язвы, бородавчатые разрастания, выраженный гиперкератоз, акантоз (на более поздних стадиях)
Местный гипермеланоз может быть: 1. врожденным 2. приобретенным.
Причина и морфология местного врожденного гипермеланоза: нарушение в эмбриогенезе миграции меланобластов из нейроэктодермальной трубки в кожу невус кожи.
Причины и морфология местного приобретенного гипермеланоза:
хронические запоры гипермеланоз толстой кишки
аденома гипофиза, гипертиреоидизм, СД черный акантоз (гиперпигментированные участки кожи)
пигментные пятна кожи: веснушки и лентиго (элипсовидной формы пятно угольно-черного цвета)
меланоз Дюбрея - гладкие темные образования с нечеткими контурами на коже и слизистых чаще всего у пожилых, нередко со склонностью к малигнизации
Виды гипомеланоза: 1. Очаговый(местный) 2. Распространенный(общий)
Очаговый гипомеланоз проявляется в виде лейкодермы (белое пятно) или витилиго (множественные белые пятна) кожи вследствие:
нарушения нейроэндокринной регуляции меланогенеза (при гипопаратиреозе, СД)
образования АТ к меланину (при зобе Хашимото)
нейро-трофических нарушений (при сифилисе на шее очаги депигментации - "ожерелье Венеры")
Распространенный гипомеланоз - альбинизм - проявляется в виде:
отсутствия меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, сетчатке и радужке (бесцветные волосы, белая кожа, красная радужка глаз)
выраженная светобоязнь, блефароспазм, ожоги кожи при инсоляции
Причина альбинизма: наследственная недостаточность тирозиназы.
Нарушения обмена кальция называют кальцинозом, известковой дистрофией, или обызвествлением. В его основе лежит выпадение солей кальция из растворенного состояния и отложение их в клетках или межклеточном веществе. Матрицей обызвествления могут быть митохондрии и лизосомы клеток, гликозаминогликаны основного вещества, коллагеновые или эластические волокна. В связи с этим различают внутриклеточное и внеклеточное обызвествление. Виды кальциноза: может быть системным (распространенным) или местным.
Виды липопигментов: 1. - Липофусцин, 2. - пигмент недостаточности витамина Е , 3.- цероид ,4.- липохромы.
Первые три пигмента считаются разновидностями липофусцина и различаются только по месту образования: липофусцин и пигмент недостаточности витамина Е - в паренхиматозных клетках, цероид - в мезенхимальных.
Липофусцин - пигмент старения - гликопротеид в виде зерен золотисто-коричневого цвета. Образуется путем аутофагии: в клетке перинуклеарно в зоне наиболее активных метаболических процессов образуются первичные гранулы, содержащие фрагменты митохондрий и рибосом.
Цероид - разновидность липофусцина - образуется макрофагами путем гетерофагии липидсодержащего материала в зоне некроза тканей, особенно если окисление липидов усиливается кровоизлиянием или если липидов так много, что их аутоокисление начинается раньше, чем переваривание. В условиях патологии образование цероида чаще всего отмечают при некрозе тканей, особенно при усилении окисления липидов кровоизлиянием, или при наличии липилов в таком количестве, что их аутоокисление начинается раньше, чем переваривание.
Липохромы - липиды с каротиноидами - в норме придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, сыворотке крови, желтому телу яичников; при патологии встречаются в случае:
а) СД (накопление липохромов в коже и костях из-за резкого нарушения липидно-витаминного обмена).
б) резкого и быстрого похудания (охряно-желтая жировая клетчатка из-за конденсации липохромов).
Липофусциноз: В условиях патологии содержание липофусцина в клетках увеличено - липофусциноз, который бывает вторичным и первичньrм (наследственным).
1. Первичный (наследственный) - избирательное накопление Л. в клетках определенных органов:
доброкачественная гипербилирубинемия с избирательным липофусцинозом гепатоцитов (синдромы Дабина-Джонсона, Жильбера, Кригера-Найяра)
нейрональный липофусциноз с избирательным липофусцинозом нейронов, снижение интеллекта, зрения, судорогами (синдром Кафа)
2. Вторичный липофусциноз наблюдается в следующих случаях:
старость ("пигмент старения").
кахексия (бурая атрофия миокарда, печени).
увеличение функциональной нагрузки на орган (липофусциноз миокарда при пороке сердца).
злоупотреблении анальгетиками, авитаминозе Е.
Патогенез вторичного липофусциноза:
Нарушается синтез окислительно восстановительных ферментов в цепи цитохромов
Переключение метаболизма клеток на более «экономный» липофусциновый путь
«Бурая атрофия органов»: печени, миокарда, поперечнополосатой мускулатуры.
1. меланин - образуется меналоцитами нейроэктодермального происхождения из ДОФА
2. пигмент энтерохромафинных клеток - образуется энтерохромафинными клетками ЖКТ из триптофана
3. адренохром - образуется клетками мозгового вещества надпочечников путем окисления адреналина