Нарушение КЖ у пациентов с СРК, по данным A.Frandemark и соавт., полученным на более 500 пациентах, определило значительное снижение ежедневной активности и возрастание тревожности в отношении симптомов, снижение рабочей продуктивности, общую усталость (R2 = 0,50; p< 0,05), а также независимую от желудочно-кишечных симптомов неявку на работу (R2 = 0,23; p< 0,05) и увеличение степени тяжести соматических симптомов (R2 = 0,38; p< 0,05). Исследование E.Hollister и соавт., проведенное на пациентках с СРК с преобладанием запоров, также показало значительное снижение КЖ, связанное с усилением внекишечных болей, частотой и консистенцией стула, а также срочностью позывов к дефекации [23, 24].
Другое исследование, M.Kopczynska и соавт., подтверждает данные ряда авторов и отмечает возрастающую частоту депрессии у пациентов с СРК в связи с ухудшением КЖ и необходимостью вовлечения самого пациента в лечебный процесс. Также оценивались дисфория, влияние на ежедневную активность, обеспокоенность состоянием здоровья, необходимость избегания продуктов питания, социальные отношения и сексуальная активность. По всем критериям была обнаружена достоверная прямая корреляция, кроме обратной корреляции в отношении обеспокоенности состоянием здоровья и возрастом. По данным ряда авторов, I.Aziz и соавт., K.Hulme и соавт., ощутимый вклад в КЖ дают формат общения врача с пациентом и возможность быть на связи с доктором вне консультации в клинике [25-27].
Наибольший интерес представляет изменение КЖ у пациентов с сочетанными нарушениями, а именно - сочетаниями функциональных нарушений или функциональных нарушений с органической патологией. Исследование S.Lee и соавт. оценивало КЖ более 200 пациентов с функциональными нарушениями и эрозивным эзофагитом (ЭЭ) или неэрозивной ГЭРБ (НГЭРБ), что показало значительный вклад ФД в усиление симптоматики ГЭРБ и снижение КЖ по опроснику SF-36 (The Short Form-36): при НГЭРБ и ФД против изолированной НГЭРБ - 59 против 72 баллов, при ЭЭ и ФД против изолированной ФД - 53,2 против 73,1 соответственно. Исследование Z.Yi и соавт., которое оценивало КЖ при сочетании СРК и ФД разными инструментами, продемонстрировало, что пациенты с синдромом перекреста функциональных нарушений чаще вынуждены обращаться к врачам и имеют более выраженную тревожность и депрессию по сравнению с пациентами с изолированными функциональными нарушениями. Так, пациенты с СРК и ФД в 80 и 76% случаев имели тревожность и депрессию против 51,4 и 48,6% по сравнению с пациентами с ФД (p<0,05). Исследование, проведенное J.Vu и соавт. на более чем 900 пациентах с функциональными нарушениями ЖКТ и внекишечной коморбидностью, показало влияние коморбидности на тяжесть функциональной симптоматики достоверно по каждому из симптомов и каждому из заболеваний [28-30].
Как видно из научных работ последних лет, методы оценки КЖ различны у разных исследователей, что затрудняет проведение качественного сравнительного анализа между работами разных авторов. Тем не менее подавляющее большинство работ демонстрируют значительное снижение КЖ как у пациентов с ФД, так и с СРК, при этом возрастает роль психологической и соматической коморбидности. Однако общее число исследований, посвященных overlap-синдрому функциональных нарушений ЖКТ, крайне ограничено, что наглядно демонстрирует острую необходимость дальнейшего изучения.
В доступной отечественной литературе последних лет содержится крайне скудное число работ, посвященных КЖ пациентов с функциональными нарушениями в принципе, и отсутствуют работы по сочетанию функциональных нарушений. В связи с отсутствием работ, выполненных с применением новых Римских критериев IV пересмотра, следует считать данную проблему крайне актуальной и практически не разработанной. синдром раздраженного кишечника overlap
Современные подходы и методы терапии функциональных нарушений
Современная концепция подхода к терапии функциональных нарушений ЖКТ, в том числе СРК и ФД, строится на симптоматической коррекции. Выработанная на текущем этапе Римскими критериями тактика терапии функциональных нарушений строится на симптоматической коррекции нарушений и действии на конечные этапы патогенеза симптомов. Так, при ФД рекомендована терапия ингибиторами протонной помпы, угнетающими кислотопродукцию слизистой желудка, в то время как убедительных данных о ее повышении как факторе патогенеза нет [31].
Известные в патогенезе нарушения моторики верхних отделов, возникающие при диспепсии, корректируются назначением прокинетиков, ингибирующих ацетилхолинэстеразу и взаимодействующих с дофаминовыми рецепторами, что приводит к нормализации нарушенной моторики. При выраженном эпигастральном болевом синдроме предполагается использование трициклических антидепрессантов, однако их эффективность, вероятно, связана с центральным действием и подтверждена только для одного из клинических вариантов диспепсии [32].
Изучаются терапевтические возможности агонистов серотониновых рецепторов, прукалоприда и мосаприда, тем не менее в клинических исследованиях они не показывают значимой эффективности. Исследования прокинетика акотиамида показывают разные результаты в зависимости от группы пациентов и генетического полиморфизма, что не предоставляет для клинической практики реального инструмента. Агонисты грелина (улимогрелин и реламогрелин), агонисты мотилина (камицинал), антагонисты холецистокинина (локсиглумид и декслоксиглумид) находятся на стадии фундаментальных исследований, показывают неоднозначные результаты и далеки от внедрения в реальную клиническую практику, особенно в нашей стране. В разработке находятся препараты, взаимодействующие с каннабиноидными рецепторами, катионными каналами, и агонисты ванилоидных рецепторов [33, 34].
Анализ литературы выявил, что терапевтические возможности в отношении изменения фундальной релаксации желудка весьма ограничены, и нет доступных препаратов для ее эффективной коррекции, за исключением небольшого числа работ по STW5. Также не разработана терапевтическая тактика для коррекции воспалительных нарушений и иммунной активации в слизистой оболочке желудка. В литературе представлено ограниченное число работ по проблеме эозинофильной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и блокированию тучных клеток [35].
При анализе рекомендуемых средств терапии СРК также используется симптоматический подход в зависимости от доминирующего нарушения стула, что создает огромные практические сложности в ведении пациентов с чередующимися нарушениями, а также с сочетанной патологией. Однако в доступной литературе нет рекомендаций по тактике ведения пациентов с чередующимися нарушениями, что представляется крайне важным с практической точки зрения и требует выработки клинического алгоритма ведения таких больных [36].
Изучается терапевтический потенциал препаратов, связывающих желчные кислоты в кишечнике (холестирамин, колевеселам), агонистов опиатных рецепторов (лоперамид, элуксадолин), антагонистов 5-НТ рецепторов 3-го типа (ондансетрон, алосетрон, рамосетрон), невсасывающихся антибиотиков (рифаксимин), месалазина, энтеросорбентов, глутамина, прегабалина, Н1-блокаторов (эбастин) и спазмолитиков. Однако имеющиеся средства терапии не позволяют вывести большинство пациентов в состояние длительной клинической ремиссии, на фоне и после окончания лечения наблюдаются рецидивы симптомов [37].
В разработке и на стадии экспериментальных и клинических исследований находятся агонисты гуанилатциклазы-С (линаклотид), агонисты фарнезоидных рецепторов (обетихолевая кислота), производные месалазина, антагонисты мускариновых рецепторов (дарифенацин, отилониум, солифенацин), антагонисты тахикининовых рецепторов (ибодутант), ингибиторы синтеза серотонина, которые показывают спорную эффективность при СРК [38].
Таким образом, тактика лечения основывается в большей степени на эмпирических данных, чем на понимании патогенеза. Большинство исследований подтверждают недостаточную эффективность используемого медикаментозного подхода для компенсации функциональных нарушений, поэтому проблема поиска новых подходов к терапии представляется крайне важной для практического здравоохранения. Ведущиеся научные изыскания в области терапии не принесли ожидаемых результатов или находятся в стадии разработки. В доступной литературе абсолютно не освещены возможности коррекции сочетанных функциональных нарушений при overlap-синдроме, что, безусловно, требует изучения для определения терапевтической тактики.
Возможности профилактики функциональных нарушений
Исследование A.Ford и соавт., включающее 8407 пациентов за 10 лет наблюдения, определило исходно низкое КЖ (ОШ 4,41; 99% ДИ 2,92-6,65), наличие ФД (ОШ 1,77; 99% ДИ 1,28-2,46) и женский пол (ОШ 2,14; 99% ДИ 1,56-2,94) как факторы риска развития СРК. Исследование этого автора является единственной работой, выполненной с высоким методическим уровнем и качественной статистической обработкой, достаточно полно изучившей естественное течение функциональных нарушений. Среди исходно бессимптомных или не полностью удовлетворяющих Римским критериям пациентов у 32% появилась симптоматика. Из пациентов с исходными диагностированными функциональными нарушениями 29% сохранили картину заболевания и 44% изменили тип нарушения или сменили нарушенный орган. Более стабильными были симптомы у мужчин (ОШ 1,50; 99% ДИ 0,97-2,31) и лиц пожилого возраста (ОШ 1,09; 99% ДИ 1,01-1,17). Так, перекрестные нарушения развились у 20% пациентов с ФД, у 17% пациентов с ГЭРБ, у 43% пациентов с СРК [39].
Исследование C.Brujbu и соавт. предполагает влияние потребляемой пищи как триггера функциональных нарушений, что может приводить к развитию или обострению симптомов ФД. Работа, проведенная M.Levine и соавт. на 16 здоровых добровольцах, расценивает прием жирной пищи как провокатор постпрандиальных симптомов диспепсии. Большинство (55%) пациентов после приема порции пищи с высоким содержанием жиров (335 ккал, 55% жиров) имели симптомы постпрандиальной диспепсии, вздутие, тяжесть в эпигастрии и тошноту, подтвержденные электрогастрографией. Превентивный прием липазы значительно снижал уровень симптоматики (p<0,01), в то время как достоверных изменений по сравнению с плацебо по данным электрогастрографии не наблюдалось (p>0,05). В то же время исследование L.Marciani и соавт., изучившее 30 пациентов, получило данные о развитии симптомов диспепсии в корреляции с объемом порции, а не с качественным составом диеты [40-42].
Вместе с тем в публиковавшихся работах не исследованы меры профилактического воздействия на пищеварительную систему у пациентов с функциональными нарушениями с целью предотвращения усиления симптоматики или уменьшения частоты рецидивов, уменьшения длительности интервалов между периодами обострений функциональных нарушений, что представляется крайне важным с целью первичной и вторичной профилактики и требует изучения.
Обобщение литературных данных не дает четкого представления о профилактике функциональных нарушений. Кроме того, в отечественной и зарубежной литературе последних лет не рассматриваются профилактические мероприятия, нацеленные на предотвращение развития, обострений или рецидивов перекрестных функциональных нарушений. Поэтому ввиду огромной значимости данного взаимодействия факторов для клиницистов этот вопрос требует дальнейшего изучения и поисков решения.
Заключение
Анализ литературных данных показал, что в опубликованных работах недостаточны сведения о факторах, влияющих на развитие и тяжесть функциональных нарушений.
В доступной для изучения и анализа отечественной научной литературе последних лет отсутствуют публикации, посвященные изучению распространенности изолированных функциональных нарушений ЖКТ, а также их сочетаний.
Рекомендуемая тактика лечения основывается на эмпирических данных, причем большинство исследований подтверждают недостаточную эффективность используемого медикаментозного подхода. В доступной литературе абсолютно не освещены возможности коррекции сочетанных функциональных нарушений при overlap-синдроме, что, безусловно, требует изучения для определения терапевтической тактики.
В связи с особенностями естественного течения функциональных нарушений крайне важной является выработка способов их патогенетической коррекции, а профилактика функциональных нарушений приобретает большое значение, но при этом абсолютно не изучена.
Литература
1. Ford AC, Marwaha A, Sood R, Moayyedi P. Global prevalence of, and risk factors for, uninvestigated dyspepsia: a meta-analysis. Gut 2015; 64 (7): 1049-57. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-307843
2. Kim SE, Kim N, Lee JY et al. Prevalence and Risk Factors of Functional Dyspepsia in Health Check-up Population: A Nationwide Multicenter Prospective Study. J Neurogastroenterol Motil 2018; 24 (4): 603-13. DOI: 10.5056/jnm18068
3. Aziz I, Palsson OS, Tornblom H et al. Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3 (4): 252-62. DOI: 10.1016/S2468-1253(18)30003-7
4. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Bazzoli F, Ford AC. Prevalence of Dyspepsia in Individuals With Gastroesophageal Reflux-Type Symptoms in the Community: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16 (1): 39-48.e1. DOI: 10.1016/j.cgh.2017.07.041
5. Sperber AD, Dumitrascu D, Fukudo S et al. The global prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome Foundation working team literature review. Gut 2017; 66 (6): 1075-82. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-311240
6. Chatila R, Merhi M, Hariri E et al. Irritable bowel syndrome: prevalence, risk factors in an adult Lebanese population. BMC Gastroenterol 2017; 17 (1): 137. DOI: 10.1186/s12876-017-0698-2
7. Althaus A, Broicher W, Wittkamp P et al. Determinants and frequency of irritable bowel syndrome in a German sample. Z Gastroenterol 2016; 54 (3): 217-25. DOI: 10.1055/s-0041-106856
8. Yamamoto R, Kaneita Y, Osaki Y et al. Irritable bowel syndrome among Japanese adolescents: A nationally representative survey. J Gastroenterol Hepatol 2015; 30 (9): 1354-60. DOI: 10.1111/jgh.12974
9. Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ et al. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2017; 152 (5): 1042-54.e1. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.12.039
10. De Bortoli N, Frazzoni L, Savarino EV et al. Functional Heartburn Overlaps With Irritable Bowel Syndrome More Often than GERD. Am J Gastroenterol 2016; 111 (12): 1711-7. DOI: 10.1038/ajg.2016.432
11. Paudel MS, Mandal AK, Shrestha B et al. Prevalence of Organic Colonic Lesions by Colonoscopy in Patients Fulfilling ROME IV Criteria of Irritable Bowel Syndrome. JNMA J Nepal Med Assoc 2018; 56 (209): 487-92.