Overlap-синдром функциональных нарушений: факторы риска и обоснование лечения
С.С. Вялов
Представлен анализ данных о распространенности, факторах риска и этиопатогенетических факторах функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их сочетаний, а также подходах к терапии и вторичной профилактике. Распространенность изолированных функциональных нарушений следует оценивать как высокую. В литературе имеются разрозненные данные, подтверждающие значительное нарушение качества жизни у пациентов с изолированными функциональными нарушениями. Изучены отдельные факторы риска развития функциональных нарушений ЖКТ. Обобщены данные о симптоматической терапии функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Распространенность функциональных нарушений и overlap-синдрома в России не определена, факторы риска и этиопатогенеза сочетанных функциональных нарушений требуют изучения, единый подход к терапии не сформирован, а вторичная профилактика абсолютно не разработана.
Ключевые слова: распространенность, факторы риска, этиопатогенез, overlap-синдром, функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, лечение, профилактика.
Analysis of data on prevalence, risk factors and etiopathogenic factors of functional gastrointestinal disorders (FGID) and their combinations as well as of treatment and secondary prevention approaches is presented. Isolated functional disorders prevalence should be estimated as high. Scattered literature data confirming that life quality is reduced considerably in patients with isolated functional disorders are available. Certain risk factors of FGID are studied. Data on symptomatic therapy of functional dyspepsia and irritable bowel syndrome are summarized. Prevalence of functional disorders and overlap-syndrome in Russia has not been estimated. Risk factors and etiopathogenesis of combined functional disorders require further investigation, a unified approach to the treatment is not defined, and secondary prevention is not developed.
Key words: prevalency, risk factors, etiopathogenesis, overlap-syndrome, functional dyspepsia, irritable bowel syndrome, treatment, prevention.
Наиболее значимыми функциональными нарушениями являются функциональная диспепсия (ФД), которая широко распространена в популяции, по данным разных авторов средняя распространенность находится в пределах 17-35%, и синдром раздраженного кишечника (СРК), распространенность которого оценивается в 16,6-35,5%. Однако тактика ведения данных групп пациентов, в особенности с сочетанием ФД и СРК, так называемым overlap-синдромом, представляет определенные трудности. Существует неопределенность в отношении факторов риска развития функциональных нарушений, также не изучены причины и риски для перекреста функциональных нарушений. Нет доступных рекомендаций по патогенетической терапии и профилактическим мероприятиям. В связи с этим целью работы явился анализ данных о распространенности, факторах риска и этиопатогенетических факторах функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и их сочетаний, а также подходах к терапии и вторичной профилактике.
Распространенность и факторы риска функциональной диспепсии
Большой метаанализ A.Ford и соавт., включающий более 312 тыс. пациентов из 306 исследований в соответствии с Римскими критериями последнего пересмотра определил общую распространенность ФД у 21% населения. При этом распространенность была достоверно выше среди женщин (отношение шансов - ОШ 1,24; 95% доверительный интервал - ДИ 1,13-1,36), курильщиков (ОШ 1,25; 95% ДИ 1,12-1,40), пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (ОШ 1,59; 95% ДИ 1,27-1,99) или имеющих хеликобактерную инфекцию (ОШ 1,18; 95% ДИ 1,04-1,33). В качестве наиболее частых симптомов определены абдоминальная боль и дискомфорт в эпигастрии у 20% больных (95% ДИ 16,3-24,8%). В то же время данные S.Kim и соавт. в другой популяции оценивают распространенность ФД в 10,3% и выделяют женский пол (ОШ 1,58; 95% ДИ 1,14-2,21) и низкий уровень образования (ОШ 1,45; 95% ДИ 1,01-2,07) в качестве факторов риска, а также возраст моложе 60 лет (ОШ 2,90; 95% ДИ 1,06-7,94) среди женщин [1, 2].
Перекрестное проспективное исследование I.Aziz и соавт. оценивает распространенность ФД среди 6200 больных как высокую, отмечая значительное ухудшение качества жизни (КЖ) у этой группы пациентов, большую степень соматизации, ассоциированные как с постпрандиальным дистресс-синдромом, так и с эпигастральным болевым синдромом. Особую группу больных составили пациенты с сочетанием ФД и СРК, а также с сочетанием функциональной изжоги и СРК, что достоверно ухудшает КЖ при многовариантном анализе. Исследование L.Eusebi и соавт., включающее более 14 тыс. пациентов, сообщает о высокой распространенности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ФД. Около 44% пациентов с ФД имеют симптомы ГЭРБ (95% ДИ 35,1-52,9%), а относительный риск ФД для пациентов с ГЭРБ составил 6,94 (95% ДИ 4,33-11,1%). Степень перекреста симптомов для ФД и ГЭРБ составила 25,9% (95% ДИ 19,9-32,4%) [3, 4].
В отечественных публикациях за последние годы в доступных источниках не было найдено данных о распространенности функциональных нарушений верхних отделов пищеварительной системы. Более старые отечественные данные указывают на ориентировочную распространенность ФД - порядка 18-40% населения. Кроме того, более старые работы выполнены с учетом Римских критериев III пересмотра, которые на текущий момент времени утратили силу и заменены Римскими критериями IV пересмотра от 2016 г.
Таким образом, точных данных по распространенности ФД в разных группах населения нет, но высокая распространенность в общей популяции является очевидной и представляет актуальность на сегодняшний день. На основании анализа публикаций последних лет можно заключить, что, несмотря на высокую распространенность ФД, мнения разных авторов относительно факторов риска расходятся. Таким образом, распространенность ФД в нашей стране не оценена, крайне актуальна и должна являться предметом дальнейшего изучения.
Распространенность и факторы риска синдрома раздраженного кишечника
Глобальное исследование A.Sperber и соавт., включающее более 288 тыс. больных, показало высокую распространенность СРК, до 35,5% при этом - с высокой гетерогенностью данных. Исследование R.Chatila и соавт. показало распространенность СРК у 20,1% в общей популяции. Данные, полученные A.Althaus и соавт. в немецкой популяции на более 2400 больных, подтверждают высокую распространенность СРК, составляющую 16,6% больных из общей популяции. При этом факторами риска служили предшествующий эпизод инфекционной диареи путешественников (ОШ 1,76; 95 % ДИ 1,34-2,31), высокая степень соматизации (ОШ 1,15; 95 % ДИ 1,07-1,23), усиление степени ипохондрии (ОШ 2,04; 95 % ДИ 1,54-2,70), усиление диареи при стрессе (ОШ 3,88; 95 % ДИ 3,21-4,68) и собственно перенесенный эпизод стресса (ОШ 1,43; 95 % ДИ 1,04-1,99) [5-7].
Другие данные, полученные R.Yamamoto и соавт. на более 98 тыс. больных, также показывают высокую распространенность СРК, достигающую 18,6%. При этом не было обнаружено достоверных различий по полу и клиническому варианту СРК. В то время как исследование F.Klem и соавт., собравшее более 21 тыс. пациентов за 10 лет наблюдения, определило распространенность постинфекционного СРК в течение 1 года после перенесенного энтерита как 10,1% (95% ДИ 7,2-14,1) и 14,5% (95% ДИ 7,7-25.5) спустя 1 год после перенесенного энтерита [8, 9].
Исследование N.De Bortoli и соавт. на почти 700 пациентах показало достоверно более высокую распространенность функциональной изжоги среди пациентов с СРК по сравнению с пациентами с ФД. Так, у 33% больных с СРК имеется дополнительное функциональное нарушение. Интересными представляются данные M.Paudel и соавт., сообщающие о частоте выявления органических заболеваний у 27,8% пациентов с СРК, тем не менее полностью соответствующих Римским критериям. Среди обнаруживаемых изменений описываются неспецифический колит у 7,1% пациентов, эрозии тонкой кишки у 5% больных, полипы и дивертикулы - у 5,7 и 2,1% соответственно [10, 11].
Анализ публикаций последних лет показал высокую распространенность СРК, однако данные разных авторов в значительной степени отличаются. Несмотря на наличие множества работ, посвященных изучению факторов риска и групп риска развития СРК, мнения исследователей разнятся. Единый подход во мнении в отношении факторов риска и этиологических факторов просматривается только при постинфекционном СРК, а по другим вариантам СРК, очевидно, недостаточно научных работ.
При анализе доступной нам отечественной литературы последних лет в ней практически не встречаются работы российских ученых, посвященные изучению распространенности функциональных нарушений нижних отделов пищеварительной системы, что, без сомнения, предполагает актуальность данного направления и необходимость дальнейшего изучения.
Распространенность и факторы риска overlap-синдрома
Научные публикации последних лет посвящены сочетанию в реальной клинической практике нескольких патологических состояний, этот феномен получил название «overlap-синдром», или «перекрест функциональных нарушений», и был впервые закреплен в Римских критериях IV пересмотра [12].
Исследование M.Von Wulffen и соавт. оценивает реальную распространенность синдрома перекреста, считая наиболее частым состоянием сочетание разных клинических ФД и СРК, до 64% случаев. Исследование N.De Bortoli и соавт. оценивает распространенность сочетания ГЭРБ при ФД по данным эндоскопии в 12-15%. Сочетание ГЭРБ при СРК на основании данных опросников - до 79% случаев и по данным эндоскопии - до 74% [13, 14].
Большое исследование A.Ford и соавт. показало высокую частоту синдрома перекреста функциональных нарушений, проанализировав данные почти 23 500 больных, включенных в 239 научных работ. По полученным данным распространенность ФД составила 27% (95% ДИ 23-31%), а распространенность СРК в сочетании с ФД - 37% (95% ДИ 30-45%). Определенный в исследовании относительный риск СРК у пациентов с ФД составил 8 (95% ДИ 5,74-11,16). Степень перекреста 2 наиболее распространенных функциональных нарушений в разных подгруппах колеблется от 15 до 42%. Пациенты с ФД имеют в 8 раз большую частоту распространенности СРК по сравнению с популяцией. Эти данные о высокой распространенности подтверждаются и материалами других авторов. В своем национальном исследовании, включающем 100 тыс. пациентов, S.Rasmussen и соавт. показали общую распространенность ГЭРБ, ФД и СРК у 11,2, 7,7 и 10,5% населения, а среди пациентов перекрест 2 нарушений у 30,7% и всех 3 нарушений - у 6,5%. Так, работа M.Kaji и соавт., включающая 2680 пациентов, делает вывод о наличии синдрома перекреста функциональных нарушений у 46,9% пациентов с ГЭРБ, 47,6% пациентов с ФД, 34,4% пациентов с СРК [15-17].
Несмотря на ограниченное число работ по перекрестным нарушениям, все авторы сходятся во мнении в отношении их высокой распространенности, значительного влияния на КЖ, что требует дальнейшего изучения. Сочетание функциональных нарушений в значительной степени снижает КЖ больных.
При этом этиологические факторы развития перекреста функциональных нарушений остаются недостаточно изученными. Также не изучены этиопатогенетические факторы, приводящие к сочетанию функциональных нарушений и органической патологии, особенно для настолько распространенных в настоящее время сочетаний хронического гастрита с ФД или СРК.
В доступной для изучения и анализа отечественной научной литературе последних лет отсутствуют публикации, посвященные изучению распространенности изолированных функциональных нарушений ЖКТ, а также их сочетаний. Более старые работы представлены ограниченным числом исследований, выполненных на основании утративших силу критериев диагностики функциональных нарушений, и изучают лишь изолированные функциональные нарушения без учета актуального на сегодняшний день overlap-синдрома, т.е. перекреста функциональных нарушений.
Качество жизни при изолированных и сочетанных функциональных нарушениях
Высокая распространенность функциональных нарушений ЖКТ, в особенности среди лиц молодого возраста и трудоспособного населения, в значительной степени нарушает КЖ этой группы пациентов, что сказывается на их социальной адаптации и повышает частоту психологической коморбидности. По этой причины оценка КЖ является неотъемлемой частью оценки эффективности терапии для данной категории больных.
По результатам исследований КЖ значимо нарушается при всех клинических вариантах функциональных нарушений, независимо от их локализации и пораженного органа. Работа A.Shetty и соавт. выводит на первый план снижение уровня самочувствия за счет болевого синдрома у 98,4% пациентов, уменьшение регулярной ежедневной активности - 66,2%, повышение тревожности или усиление депрессии - 70,6%, ограничение мобильности - 22,7% и повышенные требования к уходу за собой - 10,9%. Исследование Y.Li и соавт. сообщает о достоверно значительном снижении КЖ у пациентов с ФД. Многофакторная регрессия показала достоверное снижение индекса массы тела, способности к обучению, нарушение сна и возрастание тревожности в группах пациентов с ФД против пациентов без ФД и возрастание КЖ при проведении терапии [18, 19].
Работы J.Matsuzaki и соавт., сравнивающие в одном исследовании рабочих с ФД и без ФД, а в другом исследовании пациентов с ФД между собой в зависимости от степени тяжести диспепсии, показали прямую связь между наличием ФД и нарушением сна. Кроме этого, при наличии ФД снижаются продуктивность работы и недельная производительность труда, а наличие диспепсии усиливает симптомы рефлюксной болезни и СРК. Исследование S.Kim и соавт. демонстрирует снижение качества сна у пациентов со всеми функциональными нарушениями, в том числе изолированной ФД, изолированным СРК, сочетанием ФД и СРК. Данные более 2 тыс. пациентов показали достоверную ассоциацию ФД с нарушением качества сна (ОШ 2,68; 95% ДИ 1,43-5,01) и дневной сонливостью (ОШ 2,21; 95% ДИ 1,14-4,30) в сравнении со здоровыми. Перекрест функциональных нарушений ФД и СРК в еще большей степени нарушает КЖ, так, страдает качество сна (ОШ 3,88; 95% ДИ 1,83-8,19), появляются дневная сонливость (ОШ 2,47; 95% ДИ 1,01-5,67) и бессонница (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,39-5,82) в сравнении со здоровыми. Однако работа I.Hantoro и соавт. показала, что выбор инструмента оценки КЖ и исследуемая популяция в значительной степени влияют на результаты исследований [20-22].