Материал: McGraw-Hill_COVID-19_rus

лекарственных средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме «off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label».

патогенредуцированной

Согласно рекомендациям ВОЗ 1 , применение плазмы антиковидной, патогенредуцированной, заготовленной от лица с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии выздоровления (далее – антиковидная плазма), с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной иммунизации. По опубликованным данным, в КНР и других странах применялась плазма, полученная от доноров-реконвалесцентов COVID-19, что нашло отражение в национальных руководствах по лечению COVID-19.

1 World Health Organization. WHO Blood Regulators Network (BRN) Position Paper on Use of Convalescent Plasma, Serum or Immune Globulin Concentrates as an Element in Response to an Emerging Virus* September 2017 https://www.who.int/bloodproducts/brn/2017_BRN_PositionPaper_ConvalescentPlasma.pdf

26

Версия 6 (24.04.2020)

Однако, несмотря на опубликованные данные о результатах первого опыта клинического использования антиковидной плазмы, необходим сбор дополнительных сведений о безопасности и эффективности ее применения от всех медицинских организаций, участников данного исследования, применяющих данный метод лечения.

В целях всестороннего анализа данных о безопасности и эффективности клинического использования антиковидной плазмы, отбор потенциальных доноров, а также определение показаний, противопоказаний и критериев эффективности данного метода лечения осуществляется с использованием информационной системы для сбора сведений информации о пациентах с новой коронавирусной инфекцией.

Клиническое использование антиковидной плазмы осуществляется в соответствии с требованиями установленными постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. №797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

-пациенты с новой коронавирусной инфекцией в тяжелом и критическом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2;

-пациенты с новой коронавирусной инфекцией, протекающей в более легкой форме, в состоянии угнетенного иммунитета или с быстро прогрессирующим поражением легких;

-пациенты с новой коронавирусной инфекцией, страдающих COVID19 более трех недель с положительным результатом лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

-аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в

анамнезе;

27

Версия 6 (24.04.2020)

- для пациентов с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом иммуноглобулинов А (IgA) в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов.

Порядок медицинского обследования доноров (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 № 364 «Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (с изменениями и дополнениями) и осуществление донации при заготовке антиковидной плазмы помимо установленных обязательных требований имеют ряд особенностей, которые должны быть учтены с целью обеспечения безопасности донора и реципиента, а именно:

-возраст 18 – 55 лет;

-масса тела более 50 кг;

-подтвержденный диагноз COVID-19 в анамнезе;

-двукратный отрицательный результат тестирования на наличие РНК SARS-CoV-2 в мазках из носа и ротоглотки методом амплификации нуклеиновых кислот после перенесенного заболевания;

-не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов заболевания;

-положительный результат теста на наличие специфичных к SARS- CoV-2 антител.

При лабораторном обследовании донора антиковидной плазмы:

-оптимальный титр специфичных к SARS-CoV-2 антител (изотипов IgG и IgM) с разведением в пропорции не менее 1:160 или суммарных специфичных антител с разведением в пропорции не менее 1:320 (или эквивалентные значения в зависимости от применяемой методики исследования);

-концентрация общего белка крови не менее 65 г/л;

-изокоагуляция, нормальные значения фибриногена, АЧТВ и МНО по данным комплексного коагулологического исследования, включающего тромбоэластографию цельной крови (исследования не проводится лицам, без ранее установленного подтвержденного случая COVID-19, не имевших клинических симптомов заболевания при выявлении у него специфичных к SARS-CoV-2 антител).

28

Версия 6 (24.04.2020)

При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного обследования донора антиковидной плазмы, решение о допуске к донации принимается врачом-трансфузиологом по согласованию с заведующим отделением.

Интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней.

Донация антиковидной плазмы:

-осуществляется методом плазмафереза;

-объем донации определяется врачом-трансфузиологом и составляет 200-600 мл с обязательной патогенинактивацией заготовленной плазмы.

Заготовленный компонент крови маркируется «Плазма антиковидная, патогенредуцированная».

Объем однократной трансфузии составляет в среднем 400-600 мл, в случае многократного проведения процедуры - от 200 мл.

Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный интерферон бета-1b, противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной

В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся

29

Версия 6 (24.04.2020)

тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов. Синдром высвобождения цитокинов создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым и вторым событием может составлять менее 1 суток. В этих условиях чрезвычайно важно начать упреждающую терапию, основными препаратами которой являются блокаторы ИЛ-6. К ним относятся тоцилизумаб и сарилумаб, которые хорошо известны как препараты для лечения ревматоидного артрита. При отсутствии данных препаратов необходимо по жизненным показаниям начать терапию глюкокортикостероидами (ГКС). Кроме того, при среднетяжелых формах пневмоний с целью подавления гипервоспаления и развития серьёзных поражений легких и других органов, обусловленных COVID-19, можно рассматривать назначение таблетированного препарата барицитиниб (относится к группе ингибиторов янус-киназ) в качестве дополнительной терапии.

Условиями для назначения упреждающей противовоспалительной

терапии являются сочетание лихорадки >38 0С не менее 5дней с 2-мя и более признаками:

•Лейкоциты < 3*109/л1;

•Лимфоциты < 1*109/л и/или < 15%;

•СРБ >60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;

•Данные КТ ОГК: тотальное лобарное поражение хотя бы одного легкого или двустороннее полисегментарное поражение более 3 сегментов в каждом легком или прогрессирование поражения легкого за 3 дня на 50% объема легочной ткани по данным КТ;

•Снижение SpO2 не ниже 90%.

При наличии лабораторной возможности определения уровня ИЛ-6 упреждающая противовоспалительная терапия должна быть начата при значении > 40 пк/мл. Другим лабораторным ориентиром может служить уровень ферритина крови (>1000 нг/мл).

1 Наличие лейкоцитоза не противоречит необходимости назначения упреждающей противовоспалительной терапии.

30

Версия 6 (24.04.2020)