Немаловажное значение в патогенезе рефлюкс-эзофагита имеет снижение клиренса пищевода, которое обусловлено как первичным [5,12,35,38,67], так и вторичным [2,5,7,43,47,51,55] нарушением моторики пищевода. Вторичные нарушения моторики вызваны повреждением нервных волокон блуждающего нерва воспалительным процессом в пищеводе. Хотя основным методом диагностики нарушений моторики пищевода является манометрия, P. Parrilla и соавт. [46] сообщают о высокой диагностической ценности суточного pH-мониторинга. Наиболее высокие значения pH-данных получены у пациентов с гипокинезией пищевода, чем у больных с гиперкинезией и нормальной моторикой пищевода (табл. 4).
Таблица 4. Оценка моторики пищевода по данным суточного pH-мониторинга [47]
|
№ |
Показатель pH-мониторинга |
Гипокинезия (№ = 10) |
Гиперкинезия (№ = 13) |
Нормальная моторика (№ = 17) |
|
|
1 |
Общее количество рефлюкс-эпизодов с pH менее 4 |
63 |
54 |
63,5 |
|
|
2 |
Продолжительность самого длительного рефлюкс-эпизода, мин. |
62 |
40,5 |
34 |
|
|
3 |
Количество рефлюкс-эпизодов длительностью более 5 мин. |
13,5 |
6 |
6,5 |
|
|
4 |
ИР, % |
24,4 |
11,3 |
12 |
Суточный pH-мониторинг пищевода также полезен в изучении респираторных осложнений ГЭР. Это исследование позволяет установить причинную связь ГЭР с респираторными симптомами [22,29,34]. В группе детей с апноэ установлено отчетливое снижение pH пищевода непосредственно перед началом апноэ [29]. Консервативная и хирургическая терапия ГЭР оказалась эффективной у всех детей этой группы: приступы апноэ прекратились.
Щелочной рефлюкс. Спорные вопросы возникают относительно интерпретации данных суточного pH-мониторинга пищевода и их роли в обнаружении рефлюкса дуоденальным содержимым - щелочного рефлюкса. Некоторые исследователи предполагают, что внутрипищеводная pH более 7 является абсолютным признаком рефлюкса дуоденального содержимого [45], и, используя этот маркер, допускают возможность корреляции щелочного рефлюкса и метаплазии пищевода (пищевод Барретта) [4]. Однако необходимо отметить, что эти пациенты имели более высокие показатели кислой экспозиции и фотометрически в рефлюксате были обнаружены желчные кислоты [10]. Поэтому трудно считать установленной причинную связь компонента рефлюксата. Кроме того, оба исследования подвергнуты сомнению относительно возможности определения щелочного рефлюкса маркером pH более 7 [39]. В последних работах ведущая роль в ощелачивании пищевода отводится глотающейся слюне (pH 7-7,2) и секреции желез подслизистой пищевода, а не рефлюксу дуоденального содержимого [53]. Наиболее достоверно судить о щелочном рефлюксе позволяют комбинированное исследование pH пищевода и желудка [16,30,36,58], или суточная спектрофотометрия желчных кислот в просвете пищевода [16,21].
Таким образом, проблема щелочного рефлюкса в патогенезе осложнений рефлюксной болезни до сих пор не решена. Ценность суточного pH-мониторинга пищевода высока в диагностике кислого ГЭР, его диагностическая достоверность составляет 95-97%. В настоящее время суточный pH-мониторинг пищевода является стандартом в диагностике ГЭР.
Список литературы
1. Барон Д. Ж. Х., Муди Ф. Г. Гастроэнтерология: Пер. с англ. - М., 1985.
2. Alien M. L., Mcintosh D. L., Robinson M. G. // Amer. J. Gastroenterol. - 1990. - Vol. 85. - P. 1331.
3. Atkinson M., Van Gelder A. // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 22. - P. 365-370.
4. Attwood S. E. et al. // Surgery. - 1989. - Vol. 106. - P. 764-770.
5. Baldi F. et al. // Gut. - 1985. - Vol. 26. - P. 336.
6. Bernstein L. M., Baker C.A. // Gastroenterology. - 1957. - Vol. - 34. - P. 760-781.
7. Biancani P. et al. // Gastroenterology. - 1992. - Vol. 103. - P. 1199.
8. Boix-Ochoa J., Lafuente J. M., Gil-Vernet J. M. // J. Pediat. Surg. - 1980. - Vol. 15. - P. 74-78.
9. Branicki F. J. et al. // Brit. J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 425.
10. Champion G. et al. // Gastroenterology. - 1994. - Vol. 107. - P. 747-754.
11. Cravens E. et al. // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 1357.
12. Cucchiara S. et al. // Pediat. - 1986. - Vol. 198. - P. 907.
13. Cucchiara S. et al. // Gut. - 1990. - Vol. 31. - P. 29.
14. Davies A. E. M., Sandhu B. K. // Arch. Dis. Childh. - 1995. - Vol. 73.- - P. 82-86.
15. De Caestecker J. S., Blackwell J. N., Pryde A., Heading R. C. // Gut. - 1987. - Vol. 28. - P. 519.
16. DeMeester T. R., Chandrasoma P. // Annu. Rev. Med. - 1999. - Vol. 50. - P. 469-506.
17. DeMeester T. R., Johnson L. F. // Surg. Clin. N. Amer. - 1976. - Vol. 56. - P. 39-53.
18. DeMeester T. R., Johnson L. F., Kent A. H. // Ann. Surg. - 1974. - Vol. 180. - P. 511-524.
19. DeMeester T. R. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980. - Vol. 79. - P. 656.
20. Duroux P. H. et al. // Gut. - 1991. - Vol. 32. - P. 240-245.
21. Eamonn Q. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Stockgolm. - 1997.
22. Elizaguirre I., Tovar J. A. // Pediat. Surg. - 1992. - Vol. 27. - P. 848.
23. Emde C., Garner A., Blum A. L. // Gut. - 1987. - Vol. 28. - P. 1177-1188.
24. Fuchs K. H., DeMeester T. R., Albertucci M. // Surgery. - 1987. - Vol. 102. - P. 575-580.
25. Galmiche J. P., Scarpignato C. // Front. Gastrointest. Res. - 1094. - Vol. 22. - P. 71-108.
26. Ghillebert G., Demeyere A. M., Janssens J., Vantrappen G. // Dig. Dis. Sci.- 1995. - Vol. 40. - P. 1317-1324.
27. Ghillebert G. et al. // Gut. - 1990. - Vol. 31. - P. 738-744.
28. Helm J. F. et al. Gastroenterology. - 1982. - Vol. 83. - P. 69.
29. Herbst J. J., Minton S. D., Book L. S. // J. Pegiat. - 1979. - Vol. 95. - P. 763-768.
30. Iftikhar S. A. et al. // Gut. - 1993. - Vol. 37. - P. 465-470.
31. Joelsson B., Johnsson F. // Gut. - 1989. - Vol. 30. - P. 1523-1525.
32. Johansson K. E., Tibbling L. // Esophageal Disorders: Patho-physiology and Therapy. / Edt. T. R. DeMeester., D. B. Skinner. - New York, 1985. - P. 579.
33. Johnson L. F., DeMeester T. R. // Amer. J. Gastroenterol. - 1974. - Vol. 62. - P. 325-332.
34. Jolley S. G., Herbst J. J., Johnson D. G. // Gastroenterology. - Vol. 80. - P. 1501.
35. Kahrilas P. J. et al. // Gastroenterology. - 1986. - Vol. 91. - P. 897.
36. Kevin M. L. et al. // Amer. J. Surg. - 1991. - Vol. 162. - P. 553-557.
37. Klauser A.G., Heinrich C., Schindlbeck N.E., Muller-Lissner S.A. // Am. J. Gastroenterol.-1989.-Vol.84.-P. 362.
38. Loo F. D. et al. // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 88. - P. 485.
39. Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. - 1990. - Vol. 35. - P. 929-938.
40. Mattioli S. et al. // Dig. Dis. Sci. - 1989. - Vol. 34. - P. 71.
41. Mattox H. E., Richter J. E. // Amer. J. Med. - 1990. - Vol. 89. - P. 345-356.
42. McLauchlan G. et al. // Gut. - 1991.- Vol. 32. - P. 240-245.
43. Mittal R., Lange R., McCallum R. // Gastroenterology. - 1987. - Vol. 92. - P. 130.
44. Nevens F. et al. // Dig. Dis. Sci. - 1991. - Vol. 36. - P. 229-235.
45. Pelligrini C. A. et al. // Amer. J. Surg. - 1978. - Vol. 135. - P. 177-184.
46. Parrilla P. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1992. - Vol. 27. - P. 929-932.
47. Petersen H. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1991. - Vol. 26. - P. 921.
48. Richard W., McCallum M. D., Ravinder K., Mittal M. D. Gastroenterology Clinics of North America. - Philadelphia. - 1990.
49. Robertson D. et al. // Gut. - 1987. - Vol. 28. - P. 1484-1488.
50. Rolckas T., Sladen G. E. // Amer. J. Gastroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 629.
51. Russell C. O. H. et al. // Ann. Surg. - 1981. - Vol. 194. - P. 290.
52. Schlesinger P. K. et al. // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - P. 797-804.
53. Singh S., Bradley L. A., Richter J. E. // Gut. - 1993. - Vol. 34. - P. 309-316.
54. Sinner D. B., Booth D. J. // Ann. Surg. - 1970. - Vol. 172. - P. 627-637.
55. Sloan S., Kahrilas P. J. // Gastroenterology. - 1991. - Vol. 100. - P. 596.
56. Spencer J. // Br. J. Surg. - 1969. - V. 56. - P. 9-12.
57. Stanciu C., Hoare R. C., Bennett J. R. // Gut. - 1977. - Vol. 18. - P. 536.
58. Tovar A. J., Weiling W., Eizaguirre I. // J. Pediat. Surg. - 1993. - Vol. 28. - P. 1386-1392.
59. Tuttle S. G., Grossman M. I. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1958. - Vol. 98. - P. 225-227.
60. Vandenplas Y. et al. // Pediat. Gastroenterol. Nutr. - 1989. - Vol. 9. - P. 34.
61. Vandenplas Y. et al. // Pediat. - 1991. - Vol. 88. - N. 4. - P. 834-840.
62. Vandenplas Y., Helven R., Goyvaerts H. // Gut. - 1991. - Vol. 32. - P. 708-712.
63. Vitale G. C. et al. // Ann. Surg. - 1984. - Vol. 20. - P. 724-728.
64. Walther В., DeMeester Т. В. // Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy. / Eds. T. R. DeMeester, D. B. Skinner. - New York, 1985. - P. 539.
65. Ward B. W. et al. // J. Clin. Gastroenterol. - 1986. - Vol. 8. - P. 59.
66. Weusten B. L., Akkermans L. M., Berge-Henegouwen G. P., Smout A. J. // Amer. J. Physiol. - 1994. - Vol. 266. - P. 357-362.
67. Williams D. et al. // Gastroenterology. - 1992. - Vol. 103. - P. 943.