Заключение: тромбоцитопения.

2. Биохимический анализ крови: 17.10.2019.

Заключение: гипергликемия гипокальциемия, снижение ЛПВП.

3. Общий анализ мочи: 17.10.2019.

Заключение: все данные в пределах нормы

4. Анализ кала от 17.10.2019

Заключение: яйца глист не обнаружены

5. ЭКГ: 17.10.2019: Фибрилляция предсердий, диффузное нарушение процесса реполяризации.

6. ЭХО-КГ: 21.10.2019: гипертрофия правого и левого предсердий, незначительная недостаточность МК и ТК. Глобальная СФ ЛЖ незначительно снижена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Фиброзные изменения створок клапанов, МЖП. Признаки гипертрофии ЛЖ. Перикард без изменений.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основное заболевание: ИБС, стенокардия КФК II.

Осложнения основного заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий по тахисистолическому типу НII (ФК II по NYHA), атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: ГБ III степени риск 4. Ожирение 3 степени

Обоснование диагноза:

1. Диагноз был поставлен на основании:

• Жалоб на одышку (возникающую при подъеме на один лестничный пролет), купирующуюся в покое, головокружение и приступы сердцебиения, что говорит о стенокардии II ФК по NYHA. Жалобы пациент отмечает на протяжении последних 4 лет.

• Осмотра: изменение всех границ относительной тупости сердца, ослабление тонов сердца

• Диагностических исследований: ЭХО-КГ - гипертрофия правого и левого предсердий, незначительная недостаточность МК и ТК, признаки гипертрофии левого желудочка. Повышение давления 143/95 говорит о ГБ III степени риск 4.

• Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие факторы риска: возраст 59 лет (появление атеросклеротических и дистрофических изменений в сосудах), наследственная предрасположенность (мать страдала гипертонической болезнью), курение (индекс курения 17,5), ожирение 3 степени.

Дифференциальная диагностика

ИБС необходимо дифференцировать с ГЭРБ

Для ГЭРБ характерно:

Возраст больных чаще молодой. Гастрит в анамнезе. Боль при ГЭРБ разнохарактерная, связана с приемом пищи (особенно при глотании), ее характером (острая, грубая, холодная или горячая) и объемом, иногда появляется или усиливается в горизонтальном положении и ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пептических язвах пищевода), часто сопровождается изжогой, отрыжкой, другими диспепсическими явлениями; купируются приёмом антацидных препаратов.

Для ИБС характерно:

Возраст больных старше 40 лет. Гипертония, ожирение, стенокардия в анамнезе. Боль при ИБС острая (жгучая, давящая) загрудинная, возможно с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку; связанная с физической или эмоциональной нагрузкой; купируется в покое или после приёма нитратов.

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие ГЭРБ у больного.

Стенокардию необходимо дифференцировать с:

1. Инфаркт миокарда

2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки

3. Межреберная невралгия слева

4. Желчнокаменная болезнь

5. Крупозная пневмония, плеврит, пневмоторакс

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие представленных выше заболеваний.

Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими гипертензиями:

1. Почечная:

1.1. паренхиматозная (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, врожденное повреждение почек)

1.2. вазоренальная (гипоплазия, атеросклероз, множественная почечная артерия; опухоль почки или брюшная опухоль, сдавливающая почечную артерию)

2. Эндокринная (феохромоцитома, альдостерома, гипо/гипертиреоз, болезнь/синдром Иценко - Кушинга и др.),

3. Сосудистая (коарктация аорты, стеноз бедренных сосудов),

4. Центральная (опухоли, травмы)

5. При приеме гипертензивных ЛС (кокаин, пероральные контрацептивы, ГКС внутрь, НПВС)

Из предъявляемых жалоб, данных анамнеза, лабораторной и инструментальной диагностики нет сведений, доказывающих наличие симптоматической АГ.

Рекомендованное лечение

1. Немедикаментозное лечение и физическая реабилитация:

• Исключить тяжелые физические, эмоциональные нагрузки.

• Соблюдение пищевой диеты с ограничением соли и углеводов, стол №10.

2. Медикаментозное лечение:

   1. ИАПФ: Престариум а

Rр.: Prestarium 0,0025

D.t.d.: N 30 in tab.

S.: По 1 таблетке вечером

2. Бета- блокаторы: Беталок зок

Rp: Tab. Metoprololi 0,01

D.t.d: №20 in tab.

S.: По 1 таблетке утром

3. Статины: Аторис

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04

D.t.d.N. 30

S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером.

4. Диуретические средства: Верошпирон

Rp: Verospironi 0,025

D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1 таблетке утром

5. Антикоагулянты: Ксарелто

Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,02 № 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

• Контроль АСАТ и АЛАТ, холестерина через 3 месяца

Выписной эпикриз

Больной 59 лет, поступил в кардиологическое отделение ГБУЗ НО «ГКБ №38» на плановую госпитализацию по поводу ИБС, стенокардии КФК (II). Отмечал одышку при подъеме на один лестничный пролет (восстановление дыхания в покое в течение 10 мин), приступообразное сердцебиение, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза жизни известно, что рос и развивался в благополучной семье, работать начал в 17 лет, курит 35 лет(индекс курения 17,5), перенес хронический бронхит с 9 лет.

Объективное состояние при поступлении: состояние удовлетворительное, ИМТ – 41,91 (ожирение 3 степени) в легких дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов, одышки нет, границы относительной тупости сердца расширены, тоны сердца, приглушены, ЧСС – 121 уд/мин, АД на правой руке 143/90мм.рт.ст. , на левой руке 145/95 мм.рт.ст,, аппетит хороший, стул и диурез в норме, живот безболезненный.

Был выставлен предварительный диагноз – ИБС, стенокардия КФК (II), ГБ III степени риск 4, ХСН IIA (ФК III по NYHA).

По данным лабораторных и инструментальных исследований

• ОАК – тромбоцитопения, БХАК - гипокальциемия, снижение ЛПВП

• Анализы кала и мочи в норме

• ЭКГ: Фибрилляция предсердий, диффузное нарушение процесса реполяризации.

• ЭХО-КГ: гипертрофия правого и левого предсердий, незначительная недостаточность МК и ТК. Глобальная СФ ЛЖ незначительно снижена. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Фиброзные изменения створок клапанов, МЖП. Признаки гипертрофии ЛЖ. Перикард без изменений.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз – ИБС, стенокардия КФК II. Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий по тахисистолическому типу НII (ФК II по NYHA), атеросклеротический кардиосклероз. Сопутствующие заболевания: ГБ III степени риск 4. Было назначено лечение:

III. Немедикаментозное лечение и физическая реабилитация:

• Исключить тяжелые физические, эмоциональные нагрузки.

• Соблюдение пищевой диеты с ограничением соли и углеводов, стол №10.

IV. Медикаментозное лечение:

1. ИАПФ: Престариум а

Rр.: Prestarium 0,0025

D.t.d.: N 30 in tab.

S.: По 1 таблетке вечером

2. Бета- блокаторы: Беталок зок

Rp: Tab. Metoprololi 0,01

D.t.d: №20 in tab.

S.: По 1 таблетке утром

3. Статины: Аторис

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,04

D.t.d.N. 30

S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером.

4. Диуретические средства: Верошпирон

Rp: Verospironi 0,025

D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1 таблетке утром

5. Антикоагулянты: Ксарелто

Rp.: Tab. Rivaroxabani 0,02 № 30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

• Контроль АСАТ и АЛАТ, холестерина через 3 месяца

За время пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения состояние пациента сохранялось стабильным, без отчетливой динамики.

Лечение переносит хорошо. Рекомендовано поддерживать лечение с целью профилактики дополнительных осложнений и ухудшения общего состояния пациента.