11
сантиметровой лентой расстояние от верхушки третьего пальца до точки,
соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем
12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают полтора-два сантиметра.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза.
Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.
Плод как объект родов
Большое значение в родах имеет масса плода, форма и размеры головки, а также степень зрелости плода. В большинстве случаев головка является предлежащей частью, но очень важно, чтобы она еще соответствовала размерам таза.
Признаки зрелости плода. Длина доношенного плода больше 47 см
(при нормальном развитии не более 53 см). Масса плода должна быть больше
2500 грамм. Оптимальной является масса 3000-3600 грамм. При массе 4000
грамм и более ребенок считается крупным, при массе 5000 грамм и более – гигантским. О степени зрелости можно судить по плотности костей (по данным УЗИ плода, влагалищного исследования и при осмотре новорожденного).
Кожа зрелого новорожденного бледно-розового цвета, с хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой, множеством складочек,
хорошим тургором и эластичностью, остатками сыровидной смазки, без малейших признаком мацерации. Длина волос на головке более 2-х см,
пушковые волоски короткие, ногти заходят за кончики пальцев. Ушные и носовые хрящи упругие. Грудка выпуклая, у здорового ребенка движения
12
активные, крик громкий, тонус активный, рефлексы хорошо выражены, в том числе искательный и сосательный. Ребенок открывает глазки. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лобком и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими половыми путями.
Головка зрелого плода. Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной костей, а также основной и решетчатой. Кости черепа разделяются швами, из которых наиболее необходимо знание стреловидного или сагиттального шва, который проходит между теменными костями и по которому определяют положение головки при затылочном вставлении. Кроме того, выделяют швы: лобный, венечный,
лямбдовидный. В области соединения швов находятся роднички, из которых наибольшее значение имеют большой и малый.
Большой родничок находится на месте соединения стреловидного,
лобного и венечного швов и имеют форму ромба. Малый родничок имеет треугольную форму и находится в месте пересечения стреловидного и лямбдовидного швов. Малый родничок является продольной точкой в случае родов при переднем виде затылочного предлежания. Головка плода имеет форму, приспособленную к размерам таза.
Благодаря швам и родничкам, которые являются фиброзными пластинками, косточки головки обладают подвижностью. При необходимости косточки могут заходить одна за другую, уменьшая объем головки (конфигурировать). На головке принято выделять размеры,
которыми головка прорезывается при различных биомеханизмов родов. Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:
-большой косой – от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке – 13,5 см, соответствующей окружностью по нему 40 см;
-малый косой – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – 9,5 см, с окружностью 32 см;
13
-средний косой – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см;
-прямой – от переносицы до затылочного бугра – 12 см, с
окружностью 34 см;
-отвесный или вертикальный – от верхушки темени до подъязычной кости, с окружностью 33 см;
-большой поперечный – наибольшее расстояние между теменными буграми – 9,25 см;
-малый поперечный – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Кроме размеров головки учитывают размер плечиков, который в среднем равен 12 см, при окружности 34-35 см, а также размер ягодичек,
который равен 9 см, при окружности 28 см.
Определение предполагаемой массы плода. В современных условиях это возможно сделать при помощи УЗИ. Определяется бипариетальный размер головки, размеры конечности, и по этим данным компьютером рассчитывается вероятная масса плода. Без УЗИ и компьютера можно использовать формулу ЛебедеваЖордания:
Х= Ж х С, где
Ж– окружность живота
С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой.
Методы для определения предполагаемой массы плода дают ошибки,
поэтому лучше использовать несколько методов и учитывать особенности телосложения.
14
Диагностика беременности.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные,
вероятные и достоверные.
Достоверные или несомненные признаки беременности – это
признаки свидетельствующие о наличие плода в полости матки.
1.Пальпирующиеся части плода: головка, спинка и мелкие части
(конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем лучше
прощупываются части плода.
2.Ясно слышимые тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту.
3.Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.
Движения плода обычно определяются во второй половине беременности (у
первородящих с 20-ой недели, а повторнородящие с 18-ой недели).
Наиболее достоверную информацию при диагностики поздних сроков беременности получают при УЗИ – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).
Диагноз беременности является точным даже при наличии достоверного признака.
Предполагаемый срок родов и беременности можно определить:
- по формуле Бабадаглы (по высоте стояния дна матки, измеренной сантиметровой ленты):
Х = С + 3, где С – высота стояния дна матки;
- по формуле Негеле: дата первого дня последней менструации минус 3
месяца и плюс 7 дней.
При исследовании беременных и рожениц членорасположение,
расположение, позицию, вид и прилежание плода.
15
Членорасположение плода (habitus) – отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном членорасположении туловище согнуто,
головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты, в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке.
Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения.
Положение плода (situs) – отношение продольной оси плода к продольной оси матки.
Различают следующие положения:
-продольное (situs longitudinalis) – продольная ось плода и продольная часть матки совпадают;
-поперечное (situs transverses) – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;
-косое (situs obliquus) – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Позиция плода (position) – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй – к
правой.
Вид позиции (visus) – отношение спинки плода к передней или задней стенки матки. Если спинка обращена к переде – передний вид позиции, если к заде – задний вид.
Предлежание плода (praesentatio) – отношение крупной части плода
(головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз находится головка плода – предлежание головное (96% родов), если тазовый конец – предлежание тазовое (3,5%).
При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.