Патоморфология:
В гомогенной туберкулеме казеоз представлен однородной массой. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, разделенных между собой кольцами соединительной ткани, которая ранее образовывала капсулу.
В активной фазе казеоз в туберкулеме окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки с капсулой.
В неактивной фазе казеоз окружен только фиброзной капсулой.
Различают туберкулемы:
по строению: гомогенные, конгломератные, слоистые;
по количеству: единичные, множественные.
По течению:
· туберкулемы со стабильным течением – длительное время остаются у больных без динамики
· туберкулемы с регрессирующим течением – медленно уменьшаются и постепенно на их месте образуются очаги, фиброзные изменения;
· туберкулемы с прогрессирующим течением – это туберкулемы, у которых со временем появляется распад
Клинические проявления туберкулемы
При туберкулеме туберкулёзная интоксикация выражена слабо
С прогрессированием туберкулемы усиливается интоксикация
На фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы
Появляется мокрота, в которой обнаруживают МБТ
Существует более 80 этиологических факторов, приводящих к возникновению синдрома плеврального выпота.
Частота регистрации определенного типа плеврального выпота зависит от:
географического расположения региона,
доли пожилых людей в популяции,
уровня дифференциально-диагностических и лечебных методов при выявлении данной патологии.
Наиболее частыми причинами являются:
туберкулез,
воспалительные процессы в легких,
сердечная недостаточность
опухолевое поражение.
Туберкулезный плеврит - клиническая форма туберкулеза, патоморфологической основой которого является гранулематозный процесс в плевральных листках
Туберкулезный плеврит может являться:
· самостоятельной клинической формой
· осложнением других форм туберкулеза любой локализации.
Патогенез и патоморфология:
Туберкулёзный плеврит характеризуется наличием экссудатов в плевральной полости.
Классификация туберкулёзных плевритов в зависимости от патогенеза:
Перифокальный плеврит
возникает вследствие контактного распространения туберкулёзного воспаления на висцеральную плевры из субплеврально расположенного очага специфического воспаления или каверны
Развитие подобного плеврита возможно и при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов
Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу , патологический процесс распространяется и на париетальную плевру.
Аллергический плеврит
развивается вследствие сенсибилизации плевры продуктами распада МБТ , на которых как на антигенах образуются и накапливаются антитела
в результате реакции антиген-антитело освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота
на листках плевры могут определяться единичные туберкулёзные бугорки
Пути проникновения МБТ в плевру:
Гематогенный - при первичных формах туберкулёза, диссеминированном туберкулёзе, формах, характеризующихся наличием бактериемии
Лимфогенный - МБТ проникает в плевру ретроградно, с током лимфы, который возникает вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах.
Изменённые лимфатические узлы блокирую нормальную циркуляцию лимфы и нарушают её отток через грудной проток
Создаются условия для ретроградного продвижения возбудителя и продуктов его жизнедеятельности в плевру.
Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата:
Фибринозный (сухой)
локализуется на ограниченном участке плевры, свободная жидкость в плевральной полости отсутствует
Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой
Со временем на листках плевры откладывается фибрин, после организации которого образуется плевральное сращение между висцеральным и париетальным листками плевры.
Экссудативный (выпотной):
Серозный
Серозно-фибринозный
Гнойный
Геморрагический и хилёзный (не характерны для плеврита туберкулёзной этиологии)
Сухой (фибринозный) плеврит
По течению:
подостро (с малой субфебрильной температурой)
реже остро (провоцирующими факторы- охлаждение, переутомление, вирусное заболевание).
часто рецидивирующий без видимой причины, в большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией микобактерий туберкулеза в листках плевры.
Экссудативный плеврит:
чаще острое, температура тела 38-39 °С
тяжёлые симптомы интоксикации с ознобом, профузным потом.
одышка
рефлекторный сухой кашель
выраженные боли в боку, с характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота.
по мере накопления экссудата выраженность болей уменьшается и они исчезают, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышке.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить наличие и локализацию выпота и состояние органов грудной полости
Эмпиема плевры - тяжелое осложнение туберкулёза лёгких
Эмпиема плевры при туберкулёзе
Может развиться после спонтанного пневмоторакса, особенно при перфорации каверны, когда в плевральную полость попадает большое количество МБТ.
При туберкулёзной эмпиеме плевры развивается склероз и гиалиноз плевральных листков, вследствие этого они утолщаются.
На внутренней поверхности плевры могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и язвы.
В отличие от неспецифических туберкулёзная эмпиема плевры часто не сопровождается повышением температуры тела, и заболевание диагностируют во время плевральной пункции («холодная» эмпиема).
.
Лечение:
Для эвакуации гноя и воздуха из полости плевры применяют дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау).
Метод активной аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление лёгкого используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.
В последнее время применяют операцию плеврэктомии.
Туберкулёз периферических лимфатических узлов
Эта клиническая форма характеризуется специфическим поражением различных групп внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается у детей, подростков и лиц молодого возраста в результате первичного заражения. Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи, реже - подмышечные, крайне редко-паховые.
Клинические проявления:
Туберкулёз лимфатических узлов шеи бывает одно- и двусторонним.
Чаще поражаются лимфатические узлы, расположенные в заднем треугольнике шеи.
Они увеличиваются, но остаются эластичными, подвижными и безболезненными при пальпации.
В этот период редко определяется интоксикация, туберкулиновая проба положительная или резко положительная.
В случае прогрессирования процесса в лимфатических узлах происходит казеозный некроз.
Узлы спаиваются с кожей, появляется флюктуация.
Кожа над пораженным лимфатическим узлом истончается, и со временем образуется свищ, который долго не заживает.
Из него выделяются казеозные массы.
В мазке выделений из фистулы можно обнаружить МБТ, а рентгенологически в трети случаев видны петрификаты.
Лечение больных туберкулёзом периферических лимфатических узлов заключается в проведении антибактериальной терапии.
Если лечение неэффективно, то показано хирургическое удаление поражённых лимфатических узлов с последующей антибактериальной терапией в течение 2-3 месяцев.