Хронический гепатит В, безжелтушная форма, легкого течения.
диагноз?
Диагноз поставлен на основании следующих данных: периодически беспокоили боли в животе,пониженное питания,на щеках явления капиллярита(геморрагический синдром). из данных обьективногл осмотра: увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см). Из результатов инструментальных и лабораторных исследований: HBsAg (+), HBeAg (+), в биохимическом анализе крови показатели превышают норму ферменты- АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед,гипербилирубинемия за счет прямой фракции -10 мкмоль/л(норма от 0,8 до 3,4),гипоальбуминемия альбумины -30 г/л (от 37 до 55 норма). Из данных анамнеза жизни: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию).
Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.
1)Гемоконтактный путь передачи-искусственный,связанный с медиуинскими манипуляциями,внутривенными инъекциями.(ребенлк в период новорожднности лечился в стационаре по поводу пневмонии, получал инфузионную терапию)
2)Вертикальный путь(транспланцентарный,внутриутробный)-от матери к плоду. Необходимл обследовать мать.
Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.
В биохимическом анализе крови: повышенный уровень АлАт, АсАт, повышены значения тимоловой пробы- 4 ед,гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипоальбуминемия
В маркерном спектре признаки активной репликации и виремии вируса гепатита В. Серологические вирусные маркеры положительные HBsAg (+), HBeAg (+) anti-Hbcor IgG (+)-HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В, HBeAG – обнаруживается в острой фазе, умеренная виремия.
ПЦР: ДНК HBV (+).Данные маркерного спектра HBsAg (+), анти-HBcor IgM (+), HBeAg (+), ДНК HBV (+) свидетельствуют о репликативной фазе заболевания.
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
Осадок в полости желчного пузыря, деформация в области шейки - косвенные признаками дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.
В чем ошибочность первичного диагноза?
Был установлен диагноз:гепатит А, безжелушная форма, при этом были недооценены анамнестические данные(указание на получение инфузионной терапии в стационаре в раннем возрасте).
Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.
Ребенку показана противовирусная терапия, так как хронический гепатит В у детей обычно имеет доброкачественное течение при правильном лечении и приема противовирусной терапии. При этом исходом заболевания может быть выздоровление с элиминацией возбудителя или стойкая ремиссия с HBsантигенемией; в редких случаях формирование портальной гипертензии и цирроза печени.
Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.
Режим – на период обострения целесообразно назначать полупостельный режим.
Диета с исключением острой, жирной, жаренной, экстрактивной пищи.
Этиотропная терапия: препараты интерферона ά
Реаферон или виферон в свечах – по 500 тыс. МЕ 2 раза в день – 14 дней, затем по 1 млн. МЕ
3 раза в неделю – 5 – 6 месяцев.
(Роферон А, интрон А, реаферон, интераль по 3-5 млн МЕ/м2 3 р/нед 6-12 мес. )
Противовирусные препараты: ламивудин (зеффикс, эпивир) 3 мг/кг 1 р/сут – 12 мес.
Иммунокорригирующая терапия
индукторы ИФ (неовир, циклоферон), иммунокорректоры (полиоксидоний, иммунофан)
При холестазе: Урсофальк – 10 мг/кг массы тела на ночь – от 10 дней до 1 – 2 мес.
Гепатопротекторы:
фосфоглив по ½ капс.*3 р/д
эссенциале по 1 кап. х 2 р/д, курс 1,5 – 6 мес. per os;
карсил – 35 мг х 2 р/день в течение 1 – 3 мес.
рибоксин 1 т. х 2 р/д в течение 1 – 3 месяцев.
Витаминотерапия: витамин С, комплекс витаминов группы В (В1, В2, В5, В6), витамин А, витамин Е в возрастной дозировке.
Для предотвращения распространения HBV-инфекции в семьях больных и носителей вируса гепатита В проводится текущая дезинфекция, строго индивидуализируются предметы личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, расчески и др.). Все члены семьи информируются, при каких условиях может произойти заражение, и о необходимости соблюдать правила личной гигиены. За членами семей больных ХГВ устанавливается медицинское наблюдение. При выявлении больного ХГВ в детских коллективах его регистрируют и обязательно госпитализируют. - В детском коллективе проводят заключительную и текущую дезинфекцию, строгий контроль медицинских инструментов. Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют. Ведут медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в течение 6 мес. с врачебным осмотром и лабораторным обследованием сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно. Решают вопрос о проведении вакцинации против ВГВ.
Ситуационная задача № 4.
Содержательная часть
Ребенок 15 лет. При проф. обследовании при госпитализации в хирургический стационар по поводу перелома правой голени впервые выявлены anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), HBsAg (-). В биохимическом анализе крови билирубин общий - 14 мкмоль/л, прямой -6 мкмоль/л, АлАт - 145 Ед/л, АсАт - 92 Ед/л. Общ. анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 4,8х109/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%, СОЭ - 3 мм/час.
Из анамнеза известно: на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, внепеченочных знаков нет. В ротоглотке гиперемии нет, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,5+3,5 см, селезенка не пальпируется. По др. внутренним органам патологии не выявлено. Стул густой. Моча светлая. Кал окрашен.
Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.
Хронический гепатит С. Манифестная безжелтушная форма. Лёгкая степень тяжести, циклическое течение.
Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
Анализ крови на ЩФ, ГГТП, холестерин.Коагулограмма(фибриноген,МНО,ПТИ), протеинограмма(общий белок, фракции)
ОАМ с определением желчных пигментов (уробилина и уробилиногена).
УЗИ органов брюшной полости
Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.
повышение фракции прямого билирубина, повышенный уровень АсАт,АлАт.
выявление специфических маркеров HСV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ВГС. Anti-HCV начинают циркулировать в крови через месяц после инфицирования
Предполагаемые изменения при УЗИ органов брюшной полости.
увеличенные размеры печение,неоднородность эхоструктуры.
Возможные пути передачи инфекции.
Вертикальный путь (от матери к ребенку)
Парентеральный путь (пирсинг, татуировки, при выполнении медицинских манипуляций)
Тактика ведения пациента, современные подходы к лечению.й
Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
Методы медикаментозного лечения:
Этиотропная терапия: интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, ректальные суппозитории - 5000000 МЕ на 1 м2 площади поверхности тела в сутки. Суспензия для приема внутрь - с 7 до 18 — по 1 млн МЕ 2 раза в день. Длительность курса 10 дней — ежедневно, затем 3 раза в неделю до 6 мес.
Патогенетическая терапия:пероральная дезинтоксикация в объеме 1-2 л/сутки жидкости в виде некрепко заваренного чая с медом, вареньем, отвара шиповника, свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов, щелочных минеральных вод,
применение энтеросорбентов (активированный уголь 1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный – 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки);
Нормализацию функции желчеобразования и желчевыведения с использованием холеспазмолитиков, холекинетиков и холеретиков внутрь (дротаверин- 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки, папаверин5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки, артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота- 10мг/кг/сут 1 раз в сутки, а также другие комбинированные препараты). Длительность курса 2-3 недели.
Гепатопротекторы и антигипоксанты (инозин - 200мг внутривенно капельно 1 раз в день, курс 5-7 дней,
Рекомендовано незамедлительное диспансерное обследование пациента в условиях поликлиники по месту жительства при наличии у него жалоб на состояние здоровья.Рекомендовано при отсутствии жалоб пациента проводить диспансерное обследование в условиях поликлиники врачом- инфекционистом (при его отсутствии – участковым педиатром) через 1, 3 и 6 мес. после выписки из стационара (клинического выздоровления).
Рекомендовано через 1, 3 и 6 мес. после выписки пациента из стационара проводить контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ, а при затяжной гиперферментемии – общего белка и альбумина, проводить серологическое обследование (анти-HCV и определение спектра антител HCV – core, NS3, NS4, NS5), проводить лабораторное исследование ОАК, ОАМ.
Рекомендовано проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.
При отсутствии жалоб и изменений со стороны внутреннихорганов по истечении срока диспансерного наблюдения,пациенты снимаются с учета, но не ранее чем через 6 мес. от момента выздоровления.
Ситуационная задача № 5.
Содержательная часть
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.
При поступлении: состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря.
Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена, селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги. Моча светлая, кал окрашен. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой 9,0 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л ( референсные значения до 40 Ед/л), АсАт - 380 Ед/л.
Клинический анализ крови: НЬ - 96 г/л. Эр - 3,82х1012/л, Лейк - 3,0x109/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; Tr 195 x109/л; СОЭ -20 мм/час.
УЗИ органов брюшной полости: размеры печени увеличены, ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря не утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка незначительно увеличена. Почки не изменены.
Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.
Вирусный гепатит?,легкая форма.Анемия легкой степени тяжести
Диагноз поставлен на основании следующих данных: постепенное начала заболевания, в преджелтушном периоде – астенодиспептические проявления – вялость, сниженный аппетит, боли в животе, , умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря. умеренная гепатомегалия и спленомегалия (печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена),(селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги),данными б/х исследования. Для подтверждения этиологии необходимо провести исследование ИФА, ПЦР.
Дайте заключение по биохимическому анализу крови, серологическому анализу крови.
В биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия за счет прямой фракции билирубина, повышенный уровень АсАт,АлАт.
данных о проведенном серллогическом исследовании крови нет.
Оцените данные УЗИ ОБП, вероятная причина выявленных изменений со стороны паренхимы печени.
Утолщение стенок желчного пузыря, осадок в полости желчного пузыря, перетяжка в области тела -косвенные признаками дискенезии желчевыводящих путей и, в последующем, воспалительных заболеваний печени.
Составьте план обследования больного.е
биохимический анализ крови на уровень ЩФ, ГГПТ,Хс.
протеинограмма(общий белок, белковые фракции)
электролиты крови
ОАМ с определением желчных пигментов.
серологическое исследование: исследование маркерного спектра на вирусы гепатита. Пцр исследование на обнаружение ДНК/РНК вируса.