Черезова Арина Артемовна 618
Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Мальчик 4 лет заболел остро: с подъема температуры тела до 38°С, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача − ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду в соседней группе за последние 3 недели отмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой.
При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен, аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5+2,5+3,0см, эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, прямой - 50 мкмоль/л, АлАт - 580 Ед/л ( референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 420 Ед/л, тимоловая проба - 22 ед.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0x1012 /л, Лейк -3,4x109/л; п/я - 2%, с/я - 32%, э - 1%, л -57%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - коричневый, относительная плотность -1017, белок - отр., глюкоза - отр, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 1-2 в п/з, желчные пигменты - (+++).
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените биох. анализ крови, общ. анализ крови.
3. Назначьте дообследование.
4. Объясните причину темного цвета мочи.
5. Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Проведите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Составьте план диспансерного наблюдения.
Отвеиы:
1.Острый вирусный гепатит А,желтушная типичная форма,легкой степени тядести.
2.В биохимическом анализе крови:гипербилирубинемия,за счет прямой фракции билирубина,увеличение АлАт,АсАт, повышенные значения тимоловой пробы.
В общем анализе крови:лейкопения.
3.Лабораторные методы:Определение anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, HAAg методом ИФА или ХЛИА, определение РНК-НАV методом ПЦР,протеинограмма(общий белок и фракции),коагулограмма(фибриноген, ПТИ, МНО), липидограмма. ОАМ с определением уробилина и уробилиногена.
Инструментальные методы: УЗИ органов брюшной полости.
4. В следствии токсического действия вируса на гепатоциты снижается эффективность коньюгации(за счет снижения глюкоронилтрансферазы),в крови увеличивается уровень общего билирубина(за счет прямой и непрямой фракции). Вследствие нарушения активного транспорта билирубина в желчь в кишечнике низкий уровень билирубина. Мезобилиноген в печени не распадается, следовательно определяется в моче,как и прямой билирубин. Моча приобретает темную окраску.
5.В преджелтушном периоде дифф. диагноз проводится с:
ОРВИ- выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени.
Острая кишечная инфекция – в отличие от ОКИ при гепатите А рвота не бывает частой, жидкий стул наблюдается крайне редко. В то же время при ОКИ, наряду со рвотой, появляется частый жидкий стул с патологическими примесями; при объективном обследовании выявляют вздутие живота (при дизентерии втянут), урчание и болезненность по ходу тонкого и толстого кишечника. У больных гепатитом А боли локализуются преимущественно в правом подреберье и усиливаются при пальпации печени.
При глистных инвазиях дети жалуются на снижение аппетита, вялость, слабость, боли в животе, тошноту, рвоту в течение нескольких недель и даже месяцев. При ВГА данные симптомы отмечаются в течение более короткого промежутка времени (1—2 нед.), характерны боли в правом подреберье и увеличение печени.
В желтушном периоде дифф. диагноз проводится с надпеченочной желтухой (гемолитические анемии); печеночной неинфекционной желтухой (с-м Жильбера, Криглера-Наджара, Ротора); печеночной инфекционной желтухой (желтушная форма лептоспироза, инфекционный мононуклеоз, кишечный иерсиниоз); подпеченочными желтухами (опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны, кисты холедоха, камни желчного протока).
Режим – охранительный (постельный, полупостельный);Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по ПевзнеруЭтиотропная противовирусная терапия не используется.
Патогенетическая терапия:
При средней степени тяжести инфузионно-дезинтоксикационная терапия назначается в объеме физ.потребности с использованием внутривенно капельно кристаллоидных растворов (5% декстрозы, 1,5% меглюмина натрия сукцината**, 0,9% натрия хлорида) в дозе 10мл/кг, а также растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид), способствующих восстановлению гомеостаза, длительностькурса 5-7 дней;
На весь период гиперферментемии препараты УДХК - урсосан/урсофальк 15мг/кг в качестве гепатопротекторов.
После криза(когда моча станет светлой) - желчегонные препараты:использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин - 10-20мг 1-2 раза в сутки, папаверин 5-20 мг 2-3 раза в сутки, а также другие комбинированные желчегонные препараты. Длительность курса 2-3 недели
Симптоматическая терапия:
При выраженной лихорадке применение жаропонижающих средств – ибупрофена, парацетамола в дозе 0,2-0,25г 2 раза в сутки.
7.Мероприятия в очаге включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами - состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды
Пассивная иммунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. Сэтой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.
Активная иммунизация – это радикальное решение проблемы профилактики ВГА. Вакцинацию рекомендуется начинать с 1 года, контактным лицам проводить не позднее 5 дня от предполагаемого контакта. Стандартный первичный курс - 1 доза, вводится внутримышечно в область верхней трети плеча или передне-боковой поверхности бедра. Она может сочетаться с любой другой вакциной, декларированной календарем профилактических прививок, при условии введения в разные участки тела. Защитный эффект достигается через месяц, но через 6–12 мес. необходимо введение бустерной дозы. Вакцинация обеспечивает защиту от ВГА на 5 и более лет.
8. Первый осмотр при диспансеризации проводится через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный через три месяца,затем через шесть месяцев. При отсутствии остаточных клинических явлений и полной нормализации печеночных проб реконвалесценты снимаются с учета. если имеются какие-либо остаточные явления - диспансерное наблюдение осуществляется до полного выздоровления.
Ситуационная задача № 2
Содержательная часть
Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.
Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.
При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.
На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(+), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (-), а/НСV (-), а/НАV IgM (-) отр.
Вирусный гепатит В,желтушная форма,крайне тяжелого течения.
Начало острое,на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством ивозбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является азвитие коагулопатии, проявляющаяся геморрагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой "кофейной гущей"). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция колигоурии.
Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.
биохимический анализ крови на уровень ЩФ, ГГПТ,Хс.
протеинограмма(общий белок, белковые фракции)
электролиты крови
ОАМ с определением желчных пигментов.
Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
гипербилирубинемия,за счет прямой и непрямой фракции. Повышенный уровень АлАт,АсАт. Повышение показателей тимоловой пробы. Снижение протромбинового индекса
Оцените маркерный спектр.
В маркерном спектре- признаки активной репликации и виремии вируса гепатита В.
Чем объясняется сокращение размеров печени у больного? Массивным некрозом ткани печени.
Назначьте лечение в т.ч. инфузионную тераию с учетом ведущих клинических синдромов (препараты, дозы, способ введения)
Режим - строгий постельный в условиях отделения интенсивной терапии. Тщательный уход за кожей и слизистыми в целях профилактики наслоения вторичной инфекции.
Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля почасового диуреза.
Катетеризация центральной вены для проведения постоянной инфузионной терапии и контроля состояния ДВД, КОС, ионограммы и коагулограммы.
Промывание желудка через зонд, высокая очистительная клизма.
Диета. В стадиях предвестников и прекомы - энтеральное питание с ограничением пищевых белков и жиров.
В стадиях комы 1 и 2 питание проводится парентерально (альвезин, аминон, аминозол, аминопептид, гепастерил) или через зонд (раствор глюкозы 10% ; возможно использование синтетических дисахаридов, например, лактулозы). Инфузионная терапия проводится с целью коррекции ОДК,микроциркуляции, нарушений КОС, электролитного баланса.
Объем по номограмме абердина ~160мл/кг по воде, 2,0 мэкв/кг Na и К.(данных для точного рассчета недостаточно)
Стартовые инфузионные растворы: в стадии предвестников и прекомы - 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, 5% раствор альбумина; в стадии комы 1 - реоглюман, 10% раствор глюкозы, альбумин; Обязательно введение препаратов, содержащих калий: 7,5% (4 % ) раствор калия хлорида или панангин.
Показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.
Глюкокортикоиды: Преднизолон в стадии предвестников и прекомы вводится в дозе 5-10 мг/кг в сутки, В стадии комы 10 мг/кг в сутки внутривенно капельно равными частями через каждые 4-6 ч. Возможно назначение гидрокортизона до 50 мг/кг в сутки или дексаметазона до 2 мг /кг. в сутки. Дозы кортикостероидов уменьшают постепенно в соответствии с суточным ритмом.
Мочегонные средства. В первую очередь используют осмотические диуретики (30% маннитол) или осмотические диуретики сочетают с салуретиками (фуросемид). В отдельных случаях возможно применение глицерина внутривенно, внутрь или через наэогастральный зонд.
Антигипоксанты: 5% раствор аскорбиновой кислоты, 2% рибоксин, кокарбоксилаза, 1 % раствор АТФ, цитохром С, реамберин 12,5%.
При судорогах используют оксибутират натрия в сочетании с диазепамом (реланиумом) внутривенно.
В стадии комы показано назначение препаратов, уменьшающих проницаемость гематоэнцефалического барьера, ганглиоблокаторов (пентамин, 2,5% бенаогексоний).
Гемостатические средства: дицинон, 5% эпсилон-аминокапроновая кислота, 10% раствор глюконата кальция.
Ингибиторы протеолиза: трасилол, контрикал или гордокс. В фазе гипокоагуляции ДВС: нативная или свежезамороженная плазма, цельная кровь, тромбомасса.
С целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений целесообразно назначение антацидов и антисекреторных препаратов (маалокс, ранитидин, фамотидин, гастрозол).
В фазе гиперкоагуляции показано введение фибринолитических средств (стрептокиназа, фибринолизин или комбинация их введения с гепарином) под контролем коагулограммы и протромбинового времени.
Комплексная терапия обязательно включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, например, цефалоспоринов III поколения (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон).
Симптоматическая терапия проводится по схеме лечения острого вирусного гепатита В.
Прогноз заболевания.
вероятноформирование хронического гепатита.
Как можно предупредить данное заболевание?
Обследование беременных на HBsAg в 1 и 3 триместрах беременности.
Беременные с хроническим гепатитом В (ГВ) подлежат наблюдению в областных (городских) перинатальных центрах, специализированных отделениях (палатах) роддомов с обеспечением строгого противоэпидемического режима.
Новорождѐнным, родившимся от матерей-носителей HBsAg, больных ГВ или перенѐсших ГВ в третьем триместре беременности, вакцинация против ГВ проводится в соответствии с национальным календарѐм профилактических прививок по схеме 0-1-2-12.
Все дети, родившиеся от женщин с вирусным ГВ и ХГВ и носителей ВГВ, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром участковым совместно с врачом-инфекционистом в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года с биохимическим определением активности АлАТ и исследованием на HBsAg в 3, 6 и 12 месяцев.
С целью предупреждения заражения ОГВ от беременных женщин-«носителей» HBsAg, а также больных ХГВ в женских консультациях, родильных домах проводятся: маркировка обменной карты, направлений к специалистам, в лабораторию, процедурный кабинет, пробирок с кровью, взятой для анализа.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.
Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.
Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.
Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.