Основным преимуществом микроскопии является относительная простота выполнения, короткие сроки получения результата и низкие экономически затраты. Выполнение микроскопии мазка диагностического материала для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) не требует специального дополнительного оснащения лабораторий, его проведение возможно и в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и в центральных бактериологических лабораториях.
Качественное выполнение методики с соблюдением всех рекомендаций и нормативов позволяет выявлять около 50% больных туберкулезом легких, применением светодиодной (LED) микроскопии позволяет улучшить данный показатель.
Запомните: если пациента беспокоит продуктивный кашель более двух недель обязательно надо исследовать мокроту на наличие кислотоустойчивых микобактерий!
Действительно, есть определенные правила, чтобы собрать качественный материал (мокроту) для исследования на туберкулез
Собирают как минимум две порции мокроты в два контейнера с интервалом в несколько часов
Лучше, если обе порции будут собраны утром – в день обращения и на следующий день, или хотя бы одна из двух порций должна быть утренней
Мокроту надо собирать только в специальном кабинете или специальной кабине, чтобы не допустить заражения микобактериями туберкулеза других пациентов и медицинский персонал, и с соблюдением мер инфекционной безопасности, под контролем медицинского работника.
Собранную мокроту как можно быстрее доставляют в клинико-диагностическую лабораторию, где после обработки и окрашивания специальным методом (по Цилю-Нильсену) проводят исследование приготовленных мазков под микроскопом.
Исследование занимает не более двух часов; как правило, врач, его назначивший, получает результат на следующий день.
Таким образом, у врача будут и результаты исследования мокроты на КУМ, и лучевого исследования органов грудной клетки. Данные могут быть следующие:
В мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, а в легких – патологические изменения
В мокроте кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, в легких выявлены патологические изменения
В мокроте кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, в легких патологических изменений не выявлено
В первом случаев диагноз туберкулеза весьма вероятен, но это также может быть заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями – микобактериоз, которое в настоящее время стало встречаться все чаще. Для того, чтобы поставить верный диагноз и назначить правильное лечение, обязательно необходимо исследовать мокроту молекулярно-генетическими методами, и, если будут выделены ДНК МБТ – это туберкулез, если ДКН НТМБ (нетуберкулезных микобактерий) – это микобатериоз.
Если в правильно собранных образцах мокроты не обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, а в легких выявлены изменения, то это могут различные другие заболевания, например, пневмония, онкологическая патология, системное заболевание с поражением легких и иные. В такой ситуации проводят дополнительное обследование, при необходимости назначают КТ-исследование органов грудной клетки, консультацию различных специалистов, в том числе врача-фтизиатра.
Так, во втором случае мы не можем исключить диагноз туберкулеза, для этого требуется проведение дополнительных дифференциально-диагностических мероприятий и исследование мокроты молекулярно-генетическими методами, которые позволяют обнаружить даже небольшое количество микобактерий.
В третьем случае туберкулез легких исключен.
Обратите внимание, что метод исследования мокроты под микроскопом для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) имеет довольно низкую чувствительность и позволяет выявить не более 50% больных туберкулезом, но именно эти пациенты и представляют эпидемическую опасность! Если у пациента с туберкулезом в мазке мокроты находят микобактерии, это значит, что в одном миллилитре материала находится около 5 000- 10 000 бактерий
Молекулярно-генетические методы отличаются высокой чувствительностью: для выделения ДНК возбудителя туберкулеза достаточно нескольких (5-10) микобактерий в одном миллилитре мокроты, а также высокой специфичностью
В настоящее время быстрые (несколько часов) и достоверные молекулярно-генетические методы выявления туберкулеза выполняются только в лабораториях противотуберкулезных медицинских организаций, но уже появились рекомендации ВОЗ о необходимости их проведения на уровне организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и многие страны Европы начали осуществлять такую диагностику. При обращении за медицинской помощью пациента с подозрением на туберкулез легких сначала выполняют молекулярно-генетическое исследование мокроты, а при обнаружении ДНК МБТ – исследование мазков мокроты для определения эпидемической опасности больного
С целью повышения точности лабораторной диагностики выполняются посевы диагностического материала на питательные среды. Основным преимуществом культуральных исследований является их высокая чувствительность, позволяющая выявлять даже небольшое количество бактерий: от 10 МБТ в одном мл материала, однако получить результаты исследования возможно только через несколько дней, а иногда и недель.
Для этого существуют различные технологии, созданы автоматизированные системы с жидкими питательными средами, позволяющие получить результат в течение 14 – 42 дней.
Сегодня практически утратил свою значимость для диагностики туберкулеза посев диагностического материала на плотные питательные среды, когда для получения результата необходимо от 21 до 90 дней.
Методы выявления латентной туберкулезной инфекции
Существуют ли методы выявления туберкулеза, пока он еще находится в латентной форме?
Одним из направлений глобальной стратегии "Ликвидировать туберкулез" является диагностика и превентивное лечение латентного туберкулеза, которое позволит предупредить появление новых случаев
Мы уже обсуждали ранее, что при латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ)
отсутствуют клинические и/или рентгенологические признаки туберкулеза
лица с ЛТИ не являются инфекционно опасными
лица с ЛТИ имеют риск развития активной формы туберкулеза (!)
риск развития активного туберкулеза у лиц с установленной ЛТИ составляет 5–10%, причем у большинства - в течение первых двух лет с момента первичного инфицирования
риск развития туберкулеза после инфицирования зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является иммунный статус организма
Латентную туберкулезную инфекцию можно диагностировать, но следует помнить, что ни один из существующих в настоящее время методов не имеет 100% чувствительности
Методы иммунологической диагностики латентной туберкулезной инфекции, применяемые в Российской Федерации - это
Туберкулиновая проба Манту - "кожный тест"
Проба с рекомбинантным туберкулином (Диаскинтестом) - "кожный тест"
Методы, основанные на определении интерферона гамма сенсибилизированными Т-лимфоцитами - исследование крови
Кожные тесты на туберкулез в мире применяют более ста лет, из них наиболее широкое распространение получила туберкулиновая проба Манту. В течение последних десяти лет в нашей стране успешно применяется созданный российскими учеными диаскинтест - рекомбинантный туберкулин.
Туберкулиновые препараты – это препараты, полученные из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами. Допускается использование только зарегистрированных в Российской Федерации препаратов туберкулина
С нормативными документами, регламентирующими проведение иммунологического обследования на латентный туберкулез детей в нашей стране, вы можете ознакомится в материалах нашего курса:
приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 года N 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 N 60 (в редакции от 06.02.2015 г.) «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза»
Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей
Также рекомендуем изучить руководство ВОЗ от 2018 года, которое содержит рекомендации по выявлению латентного туберкулеза у взрослых.
В Российской Федерации обследование детей с 12 месяцев до 7 лет включительно проводится при помощи внутрикожной пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами. Положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза и о наличии в организме туберкулезной инфекции.
Обследование детей с 8 до 17 лет включительно проводится при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест). Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной.
В отличие от туберкулина Диаскинтест содержит два белковых компонента, присутствующих только в вирулентных штаммах МБТ - ESAT6 и CFP10, которых нет в вакцинном штамме БЦЖ/ БЦЖ-М.
Это значит, что если ребенок вакцинирован против туберкулеза, но не инфицирован вирулентной МБТ, то проба на Диаскинтест будет отрицательной.
Положительный результат Диаскин-теста свидетельствует об инфицировании МБТ, то есть о латентной туберкулезной инфекции
Как проводят кожные тесты?
И пробу Манту, и Диаскинтест проводят внутренней поверхности средней трети предплечья.
Внутрикожно вводят 0,1 мл раствора препарата (одну дозу)
В ответ на введение туберкулина/ диаскинтеста развиваются местные реакции, имеющие характер гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). В начальной стадии (первые 24 часа) выражена экссудативная реакция, а в более поздние сроки (72 часа) - макрофагальная и лимфоцитарная реакция.
Результат пробы Манту/Диаскинтеста оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм)
Методы диагностики ЛТИ, основанные на определение количества высвобождающегося интерферона-гаммаγ сенсибилизированными Т-лимфоцитами (IGRA-тесты)
Кроме постановки кожных проб возможно исследование крови для выявления латентного туберкулеза – квантиферованый тест, T-SPOT-TB - тест. В мире существуют и другие тесты, но в нашей стране рекомендовано проведение именно этих двух методов исследования.
В основе диагностических систем находится определение количества высвобождающегося интерферона-гаммаγ при контакте эффекторных Т-лимфоцитов со специфическим антигеном вирулентной микобактерии туберкулеза - ESAT 6 (IGRA-тесты)