Послеоперационный период - это промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полного восстановления трудоспособности. В зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Послеоперационный период принято подразделять на ближайший - от момента окончания операции до выписки из отделения и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией). В свою очередь ближайший послеоперационный период делят на ранний (1-5 сутки после операции) и поздний (с 6-х суток до выписки из стационара).
Любые оперативные вмешательства являются серьезным стрессом для организма больного. В ходе операции пациент подвергается воздействию различных агрессивных факторов, что способствует развитию метаболических нарушений и оказывает заметное влияние на функцию многих органов и систем организма. Некоторые из этих реакций организма необходимы для выздоровления и являются закономерным ответом на травму. Другие эффекты не так необходимы или даже вредны и их профилактика прямо входит в задачу врача.
Катаболические процессы вообще могут начинаться из-за недостаточного питания или органной недостаточности при шоке, при больших потерях белка с экссудатом, кровью или в результате альбуминурии, а также из-за повышенной физиологической потребности организма в результате стресса при тяжелых травмах, ожогах, инфекциях или операциях.
Течение послеоперационного периода в определенной степени зависит от характера хирургического вмешательства, имевшихся интраоперационных осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента.
При благоприятном течении послеоперационного периода температура тела в первые 2-3 суток может быть повышена до 38°С, а разница между вечерней и утренней температурой, как правило, не превышает 0,5-0,6°С. Боли постепенно стихают к 3-м суткам и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Частота пульса в первые 2-3 суток остается в пределах 80-90 ударов в минуту, ЦВД и АД находятся на уровне дооперационных величин, на ЭКГ на следующий день после операции отмечается лишь некоторое учащение синусового ритма.
После операций под эндотрахеальным наркозом на следующий день больной откашливает небольшое количество слизистой мокроты, дыхание остается везикулярным, могут выслушиваться единичные сухие хрипы, исчезающие после откашливания мокроты.
Окраска кожи и видимых слизистых оболочек не претерпевает каких-либо изменений по сравнению с их окраской до операции. Язык остается влажным, может быть обложен белесоватым налетом. Диурез соответствует 40-50 мл/ч, патологических изменений в моче нет. После операций на органах брюшной полости живот остается симметричным, кишечные шумы в течение 1-3 суток вялые. Умеренный парез кишечника разрешается на 3-4 сутки послеоперационного периода после стимуляции, очистительной клизмы.
Первая ревизия послеоперационной раны осуществляется на следующий день после операции. При этом края раны не гиперемированы, не отечны, швы не врезаются в кожу, сохраняется умеренная болезненность раны при пальпации. В дальнейшем повязки на ране следует менять по мере их промокания или загрязнения либо при отклеивании; сухие повязки лучше влажных. Обязательная ежедневная смена повязок представляется излишней. Вместе с тем необходимо помнить о том, что необычно болезненная или чувствительная рана обычно инфицирована. Эти признаки могут появляться раньше, чем классические симптомы воспаления. При этом лихорадка в первые 3 суток после операции, как правило, с раной не связана.
В анализе крови гемоглобин и гематокрит (если не было кровотечения во время операции) остаются на исходных показателях. На 1-3 сутки могут отмечаться умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы влево, относительная лимфопения, увеличение СОЭ. В первые трое суток может наблюдаться небольшая гипергликемия, но сахар в моче не определяется. Возможно небольшое уменьшение уровня альбумин-глобулинового коэффициента. Восстановление клинических и биохимических показателей крови замедляется у больных, оперируемых в экстренном порядке по поводу исходных гнойно-воспалительных заболеваний или массивных кровотечений.
Для лиц пожилого и старческого возраста в раннем послеоперационном периоде характерно отсутствие повышения температуры тела; более выражены тахикардия и колебания АД, умеренная одышка (до 20 в 1 мин) и большое количество мокроты в первые послеоперационные дни, вялая перистальтика кишечника. Операционная рана заживает медленнее, чаще наблюдаются осложнения (нагноение раны, эвентрация и др.). Возможна задержка мочи.
Определенную роль в благоприятном исходе лечения пациента играют дренажи. Стоимость их не велика, а установка не представляет каких-либо сложностей, однако значение дренажей при возникновении осложнений трудно переоценить. Так дренаж, установленный рядом с анастомозом позволит своевременно обнаружить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита, а также может способствовать образованию наружного свища без операции. Дренажи, установленные у пациентов с высокой вероятностью несостоятельности швов анастомоза, можно держать до 5-7 суток, а иногда и более.
Дренаж, по которому нет отделяемого, необходимо удалить, так как он только служит входными воротами для инфекции. Если дренаж функционирует, его удаляют лишь тогда, когда отделяемое по нему прекращается. Дренаж, находящийся в полости гнойника, нельзя удалять до тех пор, пока эта полость не закроется. Причем в подобных ситуациях показана постоянная аспирация.
В типичных случаях в первые 2-3 суток после операций на органах желудочно-кишечного тракта исключают питание и питье через рот. В связи с этим проводят полное парентеральное питание и назогастральную декомпрессию с помощью постоянного зонда или энтеральное питание с помощью тонкого зонда, проведенного в тонкую кишку перед или во время операции. При необходимости энтеральное зондовое питание сочетают с инфузионной терапией, направленной на коррекцию анемии, гипопротеинемии, электролитных нарушений и т.д.
Энтеральное питание проводят также и при некоторых послеоперационных осложнениях, таких как анастомозит, частичная несостоятельность швов анастомоза и др., ввиду его безопасности, физиологичности и возможности без особого труда длительно поддерживать состояние пациента на удовлетворительном уровне, что практически невозможно обеспечить при проведении полного парентерального питания.
Как правило, на 2-3 сутки восстанавливается перистальтика кишечника. В это время удаляют назогастральный или назоеюнальный зонд и разрешают больному пить. Сначала 1 стакан в сутки (кипяченая или минеральная вода без газа, несладкий жидкий чай с лимоном мелкими глотками по мере возникновения жажды), затем разрешают 3-4 стакана жидкости (на следующие сутки, состав жидкости тот же).
В дальнейшем при отсутствии осложнений разрешают пить без ограничения, но малыми порциями. В это время можно принимать сбалансированные стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности с последующим переходом на диету №1. При определении режима питания в раннем послеоперационном периоде следует учитывать не только особенности операции, но и характер заболевания, по поводу которого она произведена.
Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, однако при всем многообразии послеоперационных осложнений можно выделить следующие признаки, которые должны насторожить врача в оценке течения послеоперационного периода. К ним относятся: ухудшение самочувствия, беспокойство, бледность кожных покровов, тревога в глазах, депрессия и др.
Гектический характер лихорадки с 3-4 или с 6-7 суток, а также высокая температура (до 39°С и выше) с первого дня после операции могут свидетельствовать о неблагополучном течении послеоперационного периода и скорее всего о развитии тяжелого гнойного осложнения.
Сильные боли в зоне операции с первых суток после вмешательства также должны насторожить врача, поскольку причины подобного состояния весьма разнообразны: от поверхностного нагноения до внутрибрюшной катастрофы.
Тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, неотхождение газов и задержка стула являются характерными признаками внутрибрюшных осложнений (острая спаечная кишечная непроходимость, прогрессирующий перитонит и т.д.).
Признаками неблагополучия или серьезного осложнения послеоперационного периода являются выраженная тахикардия с первых часов после операции или внезапное ее появление на 3-8 сутки, внезапное падение АД и одновременно повышение или снижение ЦВД, а также боли в области операции, которые не только не утихают к 3-м суткам, а наоборот нарастают.
На ЭКГ при многих осложнениях фиксируются характерные изменений: признаки перегрузки левого или правого желудочка, различные аритмии. Наиболее частыми причинами нарушения гемодинамики являются: заболевания сердца, кровотечение, шок и др.
Появление одышки - всегда тревожный симптом, особенно на 3-6 сутки после операции. Ее причинами могут быть пневмония, септический шок, пневмоторакс, эмпиема плевры, перитонит, отек легких и др. Врача должна насторожить внезапная немотивированная одышка, характерная для тромбоэмболии легочной артерии.
Цианоз, бледность, мраморная окраска кожи, багровые, голубые пятна – всегда свидетельствуют о развитии послеоперационных осложнений. Появление желтушности кожи и склер часто свидетельствует о тяжелых гнойных осложнениях и развивающейся печеночной недостаточности. Олигоанурия и анурия характерны для тяжелого осложнения послеоперационного периода - почечной недостаточности.
Снижение гемоглобина и гематокрита может быть следствие невосполненной операционной кровопотери или послеоперационного кровотечения. Медленное снижение гемоглобина и количества эритроцитов свидетельствуют об угнетении эритропоэза токсического генеза. Гиперлейкоцитоз, лимфопения или возникновение вновь лейкоцитоза после нормализации формулы крови характерно для осложнений послеоперационного периода воспалительного характера.
Ряд биохимических показателей крови также могут свидетельствовать об операционных осложнениях. В частности, повышение уровня липазы/амилазы крови наблюдается при послеоперационном панкреатите; трансаминаз - при обострении гепатита, инфаркте миокарда; билирубина в крови - при гепатите, обтурационной желтухе, пилефлебите; мочевины и креатинина в крови - при развитии острой почечной недостаточности.
• К осложнениям со стороны раны и кожных покровов относят:
- кровотечение,
- гематому,
- серому,
- воспалительный инфильтрат,
- нагноение раны,
- эвентрацию,
- лигатурные свищи,
- послеоперационную вентральную грыжу,
- пролежни.
Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови. Кровотечение также может наблюдаться из канала, через который установлен дренаж в брюшную полость, вследствие повреждения достаточно крупного сосуда, кровоснабжающего мышцы брюшной стенки. При этом истечение крови может быть как наружу, так и в брюшную полость.
Гематома, как правило, возникает вследствие неадекватного гемостаза по ходу операции. Она может располагаться под кожей, под апоневрозом или межмышечно. Возможны также глубокие гематомы в забрюшинной клетчатке, в тазовой и других областях. При этом больного беспокоят боли в области раны, при осмотре которой отмечается припухлость, а через 2-3 дня - кровоизлияние в коже вокруг раны. Небольшие гематомы могут клинически не проявляться. При появлении гематомы рану раскрывают, эвакуируют ее содержимое, при необходимости осуществляют гемостаз и обработку полости раны растворами антисептиков. Рану можно зашить с применением тех или иных мер, направленных на предупреждение возможного в последующем нагноения. Подкожные кровоизлияния, как правило, рассасываются под действием тепла (компресс и др.).
Серома (скопление серозной жидкости) - возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.
Воспалительный инфильтрат (пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны) наблюдается у 8-14% оперированных больных, как правило, на 3-6 сутки после вмешательства. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью.
Нагноение раны развивается у 2-4% пациентов, в большинстве наблюдений, на 4-7 сутки после операции. Частота нагноения раны в значительной степени зависит от выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, вирулентности инфекции, возраста больных, реактивности организма, соблюдения правил асептики и антисептики. Нередко нагноение раны является конечным результатом просмотренной гематомы, а затем инфильтрата.
Эвентрация - это выход внутренностей за пределы брюшной полости вследствие ее разгерметизации, обусловленной дефектом брюшины и мышечно-апоневротического слоя, а также кожи брюшной стенки. Эвентрация относится к тяжелым послеоперационным осложнениям и наблюдается у 1-3% пациентов, которым была выполнена лапаротомия.
Лигатурный свищ – это осложнение не столь опасное, но весьма тягостное, как для пациента, так и для хирурга. Обычно процесс начинается после выписки больного из стационара. Причиной возникновения лигатурных свищей является инфицирование нерассасывающегося шовного материала (чаще шелка, капрона, лавсана).
Послеоперационная вентральная грыжа может наблюдаться у 10-15% пациентов, которым была выполнена лапаротомия. Обычно формирование послеоперационной грыжи наступает спустя 1-2 года после проведения оперативного вмешательства, но может встречаться и через 15 лет после операции.
Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга.
• К осложнениям со стороны брюшной полости и органов пищеварения относят:
- внутрибрюшные абсцессы (тазовые, поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные),
- послеоперационный перитонит (ограниченный, разлитой),
- послеоперационный парез кишечника,
- острую раннюю непроходимость кишечника,
- послеоперационный панкреатит,
- пелифлебит,
- внутрибрюшное кровотечение,
- свищи желудочно-кишечного тракта,
- задержку мочеиспускания,
- стоматит,
- острый паротит.
Абсцессы брюшной полости (при перитоните), как правило, возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее частые их локализации: поддиафрагмальное и подпеченочное пространства, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в полости малого таза.
Поддиафрагмальный абсцесс – абсцесс, расположенный в пространстве, ограниченном сверху сзади и с боков диафрагмой, снизу – печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди – передней брюшной стенкой. Чаще всего поддиафрагмальные абсцессы располагаются внутрибрюшинно (у 89-93% пациентов), реже - в забрюшинном пространстве (у 7-11%).
Подпеченочный абсцесс может образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата. Нередко он является осложнением различных операций на органах брюшной полости или осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Межкишечный абсцесс – абсцесс, расположенный между петлями кишечника. В отграничении абсцесса принимает участие брыжейка кишечника, тонкий и толстый кишечник, большой сальник, париетальная брюшина. Межкишечные абсцессы могут быть следствием распространенного перитонита при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости.
Тазовый абсцесс или абсцесс полости алого таза (дуглосова пространства) – наиболее часто возникает после операций на нижнем этаже брюшной полости. Также может быть осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием распространенного перитонита.
Послеоперационный перитонит - нередкое и тяжелое осложнение, которое может возникать после любых вмешательств на органах брюшной полости, но чаще развивается после операций на желудочно-кишечном тракте. Тяжесть его течения во многом зависит от общего количества проникнувших в брюшную полость микроорганизмов, их вирулентности и состояния реактивности пациента.
Деструктивные изменения со стороны органов брюшной полости т.е. патологические процессы, возникающие уже в послеоперационном периоде вследствие различных причин (интоксикации, гипоксии и др.). К ним относятся послеоперационный панкреатит, перфорация острых язв, острая механическая непроходимость кишечника и др.
Грубые обменные нарушения в организме, имеющиеся на момент первой операции, ведут к недостаточности иммунобиологических механизмов и неполноценной регенерации. Как один из вариантов - несостоятельность швов ушитых или анастомозированных полых органов вследствие нарушения репаративных процессов в организме на фоне сахарного диабета, онкологических заболеваний, тяжелой сопутствующей патологии, одним из главных проявлений которой является гипоксия и др.
Прогрессирование перитонита, несмотря на адекватно проведенное вмешательство и полноценную интенсивную корригирующую терапию, как правило, обусловлено запущенностью заболевания. Определенную роль в прогрессировании перитонита может играть характер микрофлоры, ее вирулентность, чувствительность к антибиотикам и т.д.
Послеоперационный парез кишечника может осложнять любые оперативные вмешательства, однако особое значение приобретают профилактика и лечение пареза кишечника, наблюдаемого после хирургических операций на органах брюшной полости.
Послеоперационный парез кишечника является одним из ведущих факторов, способствующих развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии. Также он может вызвать достаточно выраженные расстройства водно-электролитного баланса организма.
Острая непроходимость кишечника является одним из тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии и встречается у 0,2-1,5% пациентов, оперированных на органах брюшной полости. В структуре послеоперационных осложнений острая непроходимость кишечника занимает третье место после перитонита и абсцессов брюшной полости. Выделяют раннюю (до выписки из стационара) и позднюю (после выписки из стационара) непроходимость кишечника.
Послеоперационный панкреатит – не редкое и очень грозное осложнение операций на верхнем этаже брюшной полости, прежде всего на поджелудочной железе и соседних органах, имеющих с ней анатомические и функциональные связи. Частота послеоперационного панкреатита у этой категории больных составляет 4-6,5%. Однако возможно возникновение острого панкреатита и после внебрюшных операций, например, на органах грудной полости, после кардиохирургических вмешательств и операций на головном мозге.
Пилефлебит - септическое воспаление и тромбоз воротной вены печени. Данное заболевание является редким, но чрезвычайно опасным и прогностически неблагоприятным осложнением воспалительных заболеваний органов брюшной полости или малого таза.
Наиболее часто пилефлебит наблюдается как осложнение острого деструктивного аппендицита, однако может возникнуть при остром панкреатите, остром холецистите, дизентерии, в послеродовом периоде у женщин. В большинстве случаев возбудителями пилефлебита являются стрептококк, кишечная палочка, стафилококк, анаэробные микроорганизмы.
Внутрибрюшное кровотечение – является одним из опасных осложнений после операции, которое может носить профузный характер при соскальзывании лигатуры с пересеченного сосуда и капиллярный - из ложа червеобразного отростка, желчного пузыря, инфильтрата и т.д. В образовании ограниченных гематом имеет значение нарушение свертываемости крови.
Свищи желудочно-кишечного тракта (сообщение просвета органа желудочно-кишечного тракта с поверхностью тела или с просветом другого полого органа) относятся к тяжелым осложнениям послеоперационного периода.
Задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря относятся к частыми осложнениями со стороны мочеполовой системы в раннем послеоперационном периоде. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Для того чтобы вызвать мочеиспускание можно положить тепло на лонную область, а также использовать звук падающей струи воды. При отсутствии эффекта необходимо катетеризировать мочевой пузырь с помощью мягкого катетера. В целях профилактики задержки мочеиспускания целесообразно до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели.
Стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез). Развитие этих осложнений наиболее часто обусловлено недостаточным уходом за полостью рта в раннем послеоперационном периоде. Чаще эти осложнения возникают у больных пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете. Дополнительными факторами, способствующими их развитию являются кариозные зубы, снижение функции слюнных желез в связи с обезвоживанием, отсутствие жевания, длительное стояние зондов, приводящие к размножению микробной флоры в полости рта.
К осложнениям, обусловленным тяжелыми нарушениями функционального состояния жизненно важных органов и систем организма относят:
- острую сердечно-сосудистую недостаточность,
- острый инфаркт миокарда,
- тромбоэмболические осложнения,
- пневмонию,
- острое нарушение мозгового кровообращения,
- психозы,
- острую почечную и печеночную недостаточность и др.