В основе патогенеза заболевания лежит лимфопролиферативный процесс, следствием которого является увеличение иммунокомпетентных органов. ДНК вируса интегрируется в геном В-лимфоцитов и репродуцируется в них. ЭБВ обладает свойством не убивать инфицированные лимфоциты, а делать их способными к неопределенно долгой персистенции. Инфекция ЭБВ неизбежно хроническая. Под влиянием вируса В-лимфоциты пролиферируют и превращаются в крупные атипичные лимфоциты (мононуклеары).
Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? Предполагаемые результаты.
По сути ничего не проведено. Поэтому назначения делаю с нуля. - ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). - Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия.
- Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. - Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Дополнительно:
- мазок из зева на BL, мазок из зева на флору;
- консультация ЛОР, гематолога.
- бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита)
- определение в сыворотке крови гетерофильных антител в реакции Пауля-Буннелля (агглютинация бараньих эритроцитов).
Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.
В данном случае у этого ребенка необходимо провести дифференциальный диагноз с дифтерией ротоглотки, со скарлатиной, лакунарной ангиной, аденовирусной инфекцией, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром)…
- Для дифтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паротонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у данной пациентки. Так же ведущим признаком является гепатоспленомегалия, чего при дифтерии нет. В ОАК наблюдается лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.
- Отличительными признаками инфекционного мононуклеоза от скарлатины в том, что кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пациента должен быть обложен, либо становится «малиновым». Так же явление гепатоспленомегалии не характерно для скарлатины.
- В отличие от инфекционного мононуклеоза у больных лакунарной ангиной ведущей жалобой будет боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин наблюдаются с первого дня, развивается регионарный лимфаденит, а не распространенная лимфоденопатия.
- Также другими схожими клиническими проявлениями обладает аденовирусная инфекция, но в отличие от энтеровирусной инфекции для нее будет характерны следующие моменты: лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея.
- ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) в отличие от данного заболевания имеет следующие характеристики: редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит + фарингит.
- ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром): увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз).
Назначьте лечение.
- изоляция пациентки в острый период болезни.
- режим постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный.
- Диета: стол № 5 (предпочтительно), обильное теплое питье
- ацикловир, внутрь 10-15 мг/кг веса в течение 10-14 дней
- Дезинтоксикация - объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг)
- в качестве антисептического и обезболивающего местного средства – Тантум Верде спрей после еды по 4 впрыскивания 2–6 раз в день
- Промывание носа стерильным раствором морской воды – не надо
- В нос используем топические ГКС (назонекс)
- ГКС коротким курсом 2-3 дня (1-2 мг/кг), помогают снизить гиперергическую реакцию иммунной системы организма, помогают снизить Т реакцию.- жаропонижающие средства (парацетамол 500 мг, внутрь)
- лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки