Замятин Роман Георгиевич 611 группа педиатрический факультет

Кафедра: инфекционные болезни

Дисциплина: «инфекционные болезни у детей»

Экзаменационный билет № 6

Ситуационная задача № 1.

Мальчик 4,5-х лет заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден, кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, на небных дужках единичные афты. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. В лечении получал нурофен, бензидамин, кипферон. На пятый день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась розовая пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Ц.П. - 0,86; Лейк. - 5,6х109/л, п/я - 2%, с/я -49%, э - 2%, л - 45%, м - 2%, СОЭ - 8 мм/час.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

4. Назначьте лечение с учетом дня болезни, предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

5. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

6. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

1. Ваш предварительный диагноз?

Энтеровирусная инфекция средней тяжести (Коксаки): энтеровирусная экзантема, мезаденит.

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании - анамнеза заболевания: заболел остро, стал жаловаться на боли в животе, оказывался от еды, один раз была рвота, температура тела - 39°С. с подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. - клинической картины: + интоксикационного синдрома (температура 39°С, отказ от еды, однократная рвота) + типичного внешнего вида (гиперемия кожных покровов, склерит), + катарального синдрома (слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемированы, с выраженной зернистостью, на небных дужках мелкие везикулы, на небных дужках единичные афты), + абдоминального синдрома (сильные боли в животе, живот равномерно вздут, болезненный при пальпации в области пупка),

+ синдрома экзантемы (на 5-ые сутки розовая пятнисто-папулезная сыпь, исчезла на следующие сутки без пигментации)

- лабораторных данных: в ОАК лимфоцитоз

3. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клинической картине заболеваниями.

У данного ребенка ведущим клиническим проявлением является экзантема, в данном случае энтеровирусная экзантема, поэтому дифференциальный диагноз я провожу с теми заболеваниями, которые сопровождаются экзантемой, а именно: менингококцемия, корь, скарлатина, псевдотуберкулёз.

- Менингокоцемия от энтеровирусной экзантемы отличается быстрым подъемом температуры до высоких значений уже в первые часы заболевания, высыпания происходят одномоментно, сыпь геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре – некроз, размеры от петехий до обширных кровоизлияний, локализация ягодицы, бедра, реже – руки и лицо, обратное развитие - некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний, шелушение отсутствует; в крови выраженный лейкоцитоз.

- Корь от энтеровирусной экзантемы отличается "двухволновым" течением температуры, выраженной интоксикацией в течение 5-7 дней, лающим кашлем, ринитом, конъюктивитом; этапностью высыпаний, начиная с лица; пятнисто-папулёзной этапной сыпью средней величины (локализация в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях), обратное развитие - переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась, шелушение мелкое отрубевидное), склонной к слиянию и на неизменной коже, пятнами Филатова-Коплика-Бельгийского; полиаденопатией, к крови лейкопения.

- Скарлатина от энтеровирусной экзантемы отличается высокой температурной реакцией, выраженной интоксикацией, сыпью всему телу на 1-2 день болезни (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках; высыпания происходят одномоментно, сыпь мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи, мелкая, локализация по всему телу (кроме носогубного треугольника), обратное развитие - исчезает бесследно через 3- 5 дней, шелушение крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания. - Псевдотуберкулез: сыпь на 3-8-й день заболевания, высыпания происходят одномоментно, сыпь полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи, мелкая, локализация на сгибательных поверхностях конечностей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона», обратное развитие - исчезает бесследно, шелушение мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день.

4. Назначьте лечение с учетом дня болезни, предполагаемой этиологии заболевания, клинических синдромов.

Постельный режим, обильное теплое питье

Этиотропная терапия (противовирусная):

Альфа-интерфероны (гриппферон / виферон 1св. х 2 раза),

Жаропонижающие препараты (парацетамол 200 мг)

Антигистаминные препараты (супрастин ½ таб. х 2 раза в сутки)

Спазмолитики (но-шпа, папаверин)

Орошение ротоглотки гексоралом.

5. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

Эпидемиологический анамнез, чтобы выявить

- контакт с больным;

- контакт с вирусоносителем;

- пути передачи;

- факторы передачи.

Лабораторные исследования: - ОАК для подтверждения нозологии и определения степени тяжести - ОАМ для исключения осложнений со стороны VDG/ - ИФА или РПГА для определения титра антител. - ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) для выявления возбудителя.

- УЗИ органов брюшной полости оценка размеров печени и селезенки

6. Какие еще клинические проявления возможны при данном заболевании.

Герпангина, эпидемическая миалгия, серозный менингит, энтеровирусная экзантема, "малая болезнь", мезаденит, катаральная (респираторная) форма, энтеровирусная диарея, паралитическая форма, энцефалиты и менингоэнцефалиты, перикардиты и миокардиты, эпидемический геморрагический конъюнктивит и другие редкие формы.

Ситуационная задача № 2.

Мальчик 2,5 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. На 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение. Получал гемотрансфузии, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее.

При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен, число дыханий 60 в минуту, пульс - 160 уд/мин. Живот вздут. Печень выступает на +3,0+3,0+3,5 см ниже края реберной дуги см из-под края реберной дуги.

На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до +0,5+1,0+1,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 280 мкмоль/л, прямой- 120 мкмоль/л, АлАт -300 Ед/л (референсные значения до 40Ед/л), АсАт - 540 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед, сулемовая проба - 1,5 ед., протромбиновый индекс -25%. Серологические вирусные маркеры: HBsAg(+), HBеAg(+), anti-Hbcor IgM (+), anti-HDV IgM (+), а/НСV (-), а/НАV IgM (-) отр.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

7. Назначьте лечение.

8. Прогноз заболевания.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

1. Поставьте клинический диагноз.

Вирусный гепатит В + Д, коинфекция, злокачественная форма (фульминантная)

Осложнения: печеночная кома 1

2. Проведите обоснование диагноза.

Диагноз выставлен на основании: - анамнеза: на 1-м мес жизни геморрагическая болезнь новорожденных, пупочное кровотечение; получал гемотрансфузии, в/м инъекции. - клинической картины: + интоксикационный синдром (состояние тяжелое, температура до субфебрильных цифр, резкая вялость, срыгивания, однократная рвота) + синдром холестаза (желтуха кожи и склер) + геморрагический синдром (единичные геморрагические высыпания на лице и шее, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейно гущей") + судорожный синдром (тонические судороги) + потеря сознания, уменьшение печени (симптом пустого подреберья), атония мышц, арефлексия говорят о печеночной недостаточности, в данном случае о печеночной коме 1. - лабораторных данных: в биохимии гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), увеличение печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ) – синдром цитолиза.

Сулемовый титр и падение ПТИ говорят о снижении белковосинтетической функции печени, т.е. о печеночной недостаточности.

3. Какие дополнительные биохимические тесты необходимо провести.

В принципе можно назначить полное биохимическое исследование крови, чтобы выявить те или иные нарушения. Но если прямо выбирать, то еще интересует уровень трансаминаз и непрямая фракция билирубина.

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), увеличение печеночных ферментов в крови (АлАТ, АсАТ) – синдром цитолиза. Сулемовый титр и падение ПТИ говорит о снижении белковосинтетической функции печени, т.е. о печеночной недостаточности.

5. Оцените маркерный спектр.

- антиНВсorIgM- определяется в высоких титрах - свидетельствует об активной репликации вируса в гепатоцитах;

- НВеAg- антиген инфекциозности, его содержание и длительность циркуляции напрямую зависит от тяжести болехни, для злокачественной формы характерно быстрое появление АТ к НВеAg, что мы и наблюдаем (обнаружены анти НВеAg);

- антиНDV IgM-появление этих АТ говорит о наличии острого вирусного гепатита D;

- ДНК HBV, РНК НDV-свидетельствует об активной репликации вируса;

- НВsAg-не обнаружены, антитела к нему появятся позднее и расцениваются как наличие иммунитета к ВГВ

6. Чем объясняется сокращение размеров печени у больного?

Cокращение размеров печени у больного объясняется синдромом цитолиза (некроз, атрофия, дистрофия)

7. Назначьте лечение.

Неотложная помощь:

- кислород — 5—6 л/мин, 80—100 мл 40% глюкозы с переходом на инфузию 5% раствора глюкозы или физиологического раствора до 20—30 мл/кг (при сердечной недостаточности объем уменьшить вдвое);

- в капельницу добавить 100 мг тиамина хлорида (25—50 мг/амп.), 10 000 ЕД гепарина, 800 мг хлорида калия (4% 20 мл).

- фуросемид — 1-2 мг/кг в/в струйно. Артериальное давление поддерживается введением жидкостей.

- натрия оксибат-20% р-р, разовая доза 50-150 мг/кг (против судорог)

Госпитализация: в отделение интенсивной терапия (инфекц) , больной повернут из положения на спине в полубоковое положение.

Постельный режим, питание зондовое.

Инфузионная терапия, гепатопротекторы (ЛИВ-52 по 10 кап 3р\д ), лазикс 1мгр\кг, преднизолон 15-20мл\кг, реаферон 500тыс МЕ 2р\д 6дн. а\б цефиксим 8мг\мг\сут 2р\д; викасол в\м 1% 0,1мл.

Этиотропная терапия

- ламивудин в дозе 3мг/кг (но не более 100мг/сутки) Длительность курса от 2 до 6 мес.

также

- урсодезоксихолевая кислота – 10-15 мг/кг/сутки в 2 приема.

- сироп лактулозы – по 5 мл 1- 3 раза в сутки

- в/в ведение маннитола из расчета – 0,5- 1,5 грамм/кг

8. Прогноз заболевания.

Неблагоприятный, хронизация.

9. Как можно предупредить данное заболевание?

Соблюдение септики и асептики, мер личной предосторожности, переливание только проверенной крови, прошедшей обработку.

Обязательно обследовать доноров, беременных, рецепиентов крови, персонала больницы. Специфическая профилактика: рекомбинантная новорожденные в первые 24 часа жизни в 1мес и 6мес, взрослым по схеме 0-1мес-6мес «комбиотех», «Энжерик - В», «НВ-VAХII»родившимся от НвsAg-позитивных метерей-по схеме 0-1-2-12мес;

все члены семьи –строго индивидуальные предметы личной гигиены;

Ситуационная задача № 3.

Девочка 5 лет, больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании. В динамике отмечено появление налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы. В лечении получала амоксиклав. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранилась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон. На 6-й день болезни появились пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже. Госпитализирована в стационар.

При поступлении: состояние тяжелое, температура 39°С, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком, склеры субиктеричны. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1,0-1,5 см.

В ротоглотке − яркая гиперемия, на увеличенных небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, ЧД 24 в мин. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, пульс 108 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберья на +1,5+2,0+2,5 см, пальпируется край селезенки. Моча насыщенная.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

3. Предполагаемая этиологии, характеристика возбудителя.

4. Патогенез развития заболевания.

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

Предполагаемые результаты.

6. Проведите дифференциальный диагноз со схожими по клиники инфекционными заболеваниями.

7. Назначьте лечение.

1. Поставьте клинический диагноз согласно классификации.

Инфекция, вызванная ВЭБ, типичная форма, тяжелое течение. Токсикодермия (или можно написать токсико-аллергический дерматит).

(Инфекционный мононуклеоз, типичный, тяжелая форма)

2. На основании каких симптомов поставлен диагноз?

Диагноз поставлен на основании: - анамнеза заболевания: больна в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38,7°С, затем появились боли при глотании; в динамике появление налета на небных миндалинах, увеличение л/у шейной группы; в лечении получала амоксиклав - эффекта от проводимой терапии не было. - клинической картины: + интоксикационного синдрома (головная боль, высокая температура)

+ синдром органных поражений (генерализованная лимфаденопатия) + синдром тонзиллита (воспаление глоточной и нёбных миндалин) + гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия) + синдром экзантемы (пятнисто-папулезные, зудящие высыпания на коже) + синдром нарушения пигментного обмена? (моча насыщенная)

3. Предполагаемая этиологии, характеристика возбудителя.

Источником заражения – человек. Вероятно – родители.

Возбудителем заболевания является Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ), относится к

семейству герпесвирусов, содержит ДНК, имеет сферическую форму с диаметром частиц

180 нм. Вирус чувствителен к действию эфира, хорошо размножается в культуре клеток

опухоли Беркитта, крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках.Содержит 4 специфических антигена (вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген).

4. Патогенез развития заболевания.

Входными воротами ЭБВ являются лимфоидные образования ротоглотки. Здесь происходит первичная репродукция и накопление вирусного материала, затем вирус гематогенным (возможно и лимфогенным) путем попадает в другие органы, содержащие лимфоретикулярную ткань и в первую очередь периферические лимфатические узлы, печень и селезенку.