Эндоскопические исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки, позволяют объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. Оно дополняется гистохимическим исследованием тканевой ацетилхолинэстеразы в биоптатах, что дает возможность провести дифференцированную диагностику между функциональным мегаколоном и болезнью Гиршпрунга. При функциональных нарушениях толстой кишки, в частности, при функциональном мегаколоне, эта реакция отрицательная. При врожденном аганглиозе - она положительная [14]. Функциональные методы исследования имеют особое место и значение в оценке деятельности дистального отдела толстой кишки в норме и патологии.
Лечение слабительными препаратами эффективно лишь у 60% детей, а значительной части пациентов требуется длительная терапия [15].
У пациентов, принимающих стимулирующие и раздражающие слабительные средства, повышается риск развития «лаксативной болезни». Данный синдром характеризуется как местными изменениями (кишечными расстройствами), так и общими, связанными с нарушением водного, электролитного и витаминного баланса. Недостаточное поступление воды в толстую кишку создает несоответствие емкости толстой кишки и «подсохшего объема» кишечного содержимого. Клинически для данного синдрома характерны: повреждение слизистой оболочки кишечника, водно-электролитные расстройства с гипокалиемией, усиление болей в животе (постоянного характера или в виде колик), вздутие живота, жжение анального отверстия, обильный водянистый стул, который сменяется усилением запоров в связи со снижением органических анионов в кале.
Через год лечения запоры персистируют более чем у половины детей, 25 пациентов продолжают страдать от этого состояния и после 5-летнего возраста; примерно у 30% детей после окончания пубертатного периода сохраняются такие проявления запора, как редкая болезненная дефекация и недержание кала [17, 18].
На современном этапе, наряду с традиционными методами, все чаще в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрия, баллонометрия, манометрия, электромиография и т.д.). Так, в отделении гастроэнтерологии и эндоскопических методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в настоящее время проводится аноректальная манометрия с помощью аппарата Polygraf фирмы Medtronic, при этом используются водно-перфузионные катетеры с радиальным расположением регистрационных каналов. У детей, как и у взрослых, данное исследование позволяет оценить 6 важных показателей [14]:
· максимальное давление произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы);
· давление напряжения/сжатия;
· давление покоя/релаксации;
· подавление ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс);
· сенсорный порог объема прямой кишки, отношение порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения;
· динамика дефекации.
Для того чтобы поставить правильный диагноз, требуется комплексное обследование ребенка, которое позволяет исключить всевозможные заболевания, которые сопровождаются запорами.
Лечение запоров у детей должно быть комплексным. Медикаментозную терапию следует рассматривать как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.
При лечении запоров, в первую очередь, необходимо нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Родителям следует объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций - горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.
Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона. Питание должно быть дробным (5-6 раз в день), содержащим большое количество клетчатки. В настоящее время российскими специалистами разработана целая линейка продуктов для детей раннего возраста, с помощью которых возможна диетологическая коррекция задержки дефекации. Среди них как адаптированные формулы, так и продукты прикорма. Особое внимание хочется обратить на продукты «ФрутоНяня» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия), обогащенные инулином.
Классический пребиотик - инулин оказывает многогранное действие на организм ребенка, в том числе, активизирует моторную деятельность кишечника за счет стимулирования пролиферации сахаролитической микрофлоры, умеренного осмотического эффекта благодаря синтезу молочной кислоты. Поэтому введение в рацион ребенка продуктов «ФрутоНяня», обогащенных инулином, может служить как профилактикой запоров, так и компонентом комплексного лечения.
Детям в возрасте старше 4 мес., получающим продукты прикорма, можно включить в рацион питания однокомпонентный нектар из моркови «ФрутоНяня» с инулином и сухие молочные каши «ФрутоНяня», обогащенные пребиотиками - гречневую или рисовую. Для ребенка в возрасте старше 5 мес., уже знакомого с прикормом, подойдут нектар из моркови, яблок и малины «ФрутоНяня» с инулином и нектар из моркови, персиков и яблок «ФрутоНяня» с инулином, а также сухие каши «ФрутоНяня»: овсяная с молоком, персиками, обогащенная пребиотиками, и овсяная с молоком, сливами, обогащенная пребиотиками.
В ежедневный рацион детей в возрасте старше 6 мес со склонностью к запорам целесообразно включать жидкие молочные кашки «ФрутоНяня», обогащенные инулином, улучшающие пищеварение. Эффективность жидких кашек «ФрутоНяня» клинически доказана исследованием, проведенным в НИИ Питания РАМН [19]. Отличительной особенностью этих продуктов является их жидкая консистенция, позволяющая кормить ребенка из бутылочки. Жидкие кашки «ФрутоНяня» могут заменить часть молочных продуктов рациона малыша.
Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника.
Достаточно сложной проблемой при лечении хронических запоров у детей является выбор слабительного средства. Слабительные средства классифицируются по механизму их действия [20]:
· увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
· вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);
· раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);
· осмотические слабительные (соли магния, макрогол);
· слабоабсорбируемые ди- и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза - имеет также осмотические свойства).
Таким образом, для лечения запора имеется широкий спектр диетологических и терапевтических возможностей, из которых следует выбрать наиболее правильную с точки зрения безопасности лекарственного средства. Следует отметить, что при лечении запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений. Препаратами выбора у детей являются осмотические слабительные (макрогол, лактулоза). Поскольку у детей чаще всего наблюдаются смешанные (кологенные и проктогенные) или проктогенные запоры, в комплексную терапию рекомендуется включать микроклизмы, свечи. Все это способствует смягчению стула и облегчению акта дефекации.
Литература
1. Баранов А.А., Климанская Е.В. Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка). М., 1999.
2. Issenman R.M., Hewson S., Pirhonen D., Taylor W., Tirosh A. Are chronic digestive complaints the result of abnormal dietary patterns? Diet and digestive complaints in children at 22 and 40 months of age. Am J Dis Child. 1987;141 (6):679-82.
3. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 4(1): 127-30.
4. Van den Berg M.M., Benninga M.A., Di Lorenzo С. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101 (10):2401 -9.
5. Borowitz S.M., Cox D.J., Kovatchev B., Ritterband L.M., Sheen J, Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. 2005;115(4):873-7.
6. Румянцев В.Г. Практическая колопроктология. Запоры: тактика ведения пациента в поликлинике. Электронный ресурс.
7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С. Хронические запоры у детей. Лечащий врач. 2003; (5): 42-4.
8. Benninga M.A. Constipation and faecal incontinence in childhood. Stockholm: Blackwell Pub., 1998.
9. Stendal Ch. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Amsterdam: Blackwell Pub. 1994.
10. Капустин А.В., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Алма-Аты: Каз. правда, 1994.
11. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(3): e1-13
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1519-26.
13. Rasquin A., Di Lorenzo C., Forbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1527-37.
14. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология на компакт-диске. 3-е издание. М., 2003.
15. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. 2007; 92(6): 486-9
16. Saps M., Sztainberg M., Di Lorenzo С A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(4): 477-82.
17. Van Ginkel R., Reitsma J.B., Biiller H.A., van Wijk M.P., Taminiau J.A., Benninga M.A. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology. 2003;125(2):357-63.
18. Staiano A., Andreotti M.R., Greco L, Basile P, Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci. 1994; 39(3):561-4.
19. Конь И.Я., Сафронова А.И., Абрамова Т.В., Пустограев Н.Н., Куркова В.И. Каши с инулином в питании детей раннего возраста. Российский вестник перинато-логии и педиатр. 2012; (3): 106-10.
20. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003;2(2):65-70.
References
1. Baranov A.A., Klimanskaya Ye.V. Zabolevaniya organov pishchevareniya u detey (tonkaya i tolstaya kishka). M., 1999. Russian.
2. Issenman R.M., Hewson S., Pirhonen D., Taylor W., Tirosh A. Are chronic digestive complaints the result of abnormal dietary patterns? Diet and digestive complaints in children at 22 and 40 months of age. Am J. Dis Child. 1987;141(6):679-82.
3. Khavkin A.l. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii. 2012;4(1):127-30. Russian.
4. Van den Berg M.M., Benninga M.A., Di Lorenzo С. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J. Gastroenterol. 2006; 101(10):2401-9.
5. Borowitz S.M., Cox D.J., Kovatchev B., Ritterband L.M., Sheen J., Sutphen J. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics. 2005;115(4):873-7.
6. Rumyantsev V.G. Prakticheskaya koloproktologiya. Zapory: taktika vedeniya patsiyenta v poliklinike. Elektronnyy resurs.
7. Khavkin A.l., Zhikhareva N.S., Rachkova N.S. Lechashchiy vrach. 2003; (5):42-4. Russian.
8. Benninga M.A. Constipation and faecal incontinence in childhood. Stockholm: Blackwell Pub., 1998.
9. Stendal С. Practical Guideto Gastrointestinal FunctionTesting. Amsterdam: Blackwell Pub. 1994.
10. Kapustin A.V., Khavkin A.l., Izachik Yu.A. Funktsionalnyye zabolevaniya pishchevaritelnogo trakta u detey. Alma-Aty: Kaz. pravda, 1994. Russian.
11. Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43(3):e1-13
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A., Davidson G.P., Fleisher D.F., Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2006;130(5): 1519-26.
13. Rasquin A, Di Lorenzo C., Forbes D., Guiraldes E., Hyams S., Staiano A., et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolesr nt. Gastroenterology. 2006; 130(5):1527-37.
14. Belmer S.V., Khavkin A.l. Detskaya gastroenterologiya na kompakt-diske. 3-е izdaniye. M., 2003. Russian.
15. Loening-Baucke V. Prevalence rates for constipation and faecal and urinary incontinence. Arch Dis Child. 2007;92(6):486-9
16. Saps M., Sztainberg M., Di Lorenzo С. A prospective community-based study of gastroenterological symptoms in school-age children. J. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(4): 477-82.
17. Van Ginkel R., Reitsma J.B., Biiller H.A., van Wijk M.P., Taminiau J.A., Benninga M.A. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology. 2003; 125(2):357-63.
18. Staiano A., Andreotti M.R., Greco L., Basile P., Auricchio S. Long-term follow-up of children with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci. 1994; 39(3):561-4.
19. Kon I.Ya., Safronova A.I., Abramova T.V., Pustograyev N.N., Kurkova V.I. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatr. 2012;(3):106-10. Russian.
20. Potapov A.S., Polyakova S.I. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2003; 2(2):65-70. Russian.