Минздрав России
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Отделение гастроэнтерологии
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Факультет усовершенствования врачей
Кафедра диетологии и нутрициологии
Запоры у детей: проблемы и решения
А.И. Хавкин, член-корр. РАЕН,
д.м.н., профессор
Москва
Аннотация
В статье рассмотрена проблема запоров у детей. Приводится современная классификация, наиболее актуальные методы диагностики и коррекции запоров у детей. Особое внимание уделено месту диетотерапии в коррекции функциональных запоров. Представлены данные о применении продуктов детского питания, обогащенных инулином в профилактике и комплексном лечении детей, страдающих функциональными запорами.
Ключевые слова: запоры у детей, инулин, коррекция пищевого рациона, методы диагностики
A.I. Khavkin. Constipation in children: problems and solutions
The article discusses the problem of constipation in children. A modern classification is offered, the most topical methods of diagnosing and correcting constipation in children are presented. Special attention is paid to the role of diet therapy in correction of functional constipation. Data on the use of inulin-enriched foods for children's nutrition aimed at prevention and complex treatment of children suffering from functional constipation are given.
Key words: pediatric constipation, inulin, diet correction, diagnostic methods
В последние годы хронические запоры являются одной из актуальных проблем не только взрослой, но и детской гастроэнтерологии. По некоторым данным, в педиатрии распространенность запоров составляет от 1-30%, что составляет 3-5% от всех амбулаторных визитов, а в структуре обращений к детскому гастроэнтерологу - от 25 до 40% и выше [1-3].
Запор - нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и возрастным ритмом, акта дефекации, его затруднении, систематически недостаточном опорожнении кишечника и/или изменении формы и характера стула [4, 5]. У детей данная патология наблюдается во все возрастные периоды. Согласно данным ряда публикаций, приблизительно половина случаев запоров наблюдается в раннем детском возрасте. Наиболее характерно развитие запоров в периодах младенчества во время введения прикорма, а также при выработке туалетных навыков у детей. При этом пик проявлений функциональных запоров приходится на период между 2 и 4 годами. Как правило, основной причиной, побуждающей ребенка задерживать стул, является болезненная дефекация и, как следствие, «боязнь горшка».
Достаточно часто у таких детей наблюдается скопление фекальных масс в прямой кишке, которое может быть выявлено при физикальном исследовании или после дефекации. Периодически может происходить недержание кала, что связано с неспособностью сфинктеров удержать такое количество накопленных каловых масс. Надо отметить, что часто родители только усугубляют ситуацию, пытаясь заставить ребенка опорожнить кишечник.
В раннем школьном возрасте проблема запоров также остается весьма актуальной. Здесь стоит отметить, что до наступления пубертатного периода запоры встречаются с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а во взрослой популяции женщины страдают запорами несколько чаще, чем мужчины [6, 7].
Выяснение истинной частоты запоров часто сопряжено с целым рядом сложностей, во главе которого, прежде всего, лежит низкий уровень санитарной культуры части населения и недостаточная санитарная пропаганда.
Для понимания сущности запоров необходимо понимать основы функционирования толстой кишки, в которой происходит формирование каловых масс, и их эвакуации из организма. Известно, что толстая кишка состоит из трех отделов:
· проксимальный отдел - это слепая, восходящая и проксимальная часть поперечно-ободочной кишки, где происходит всасывание воды и электролитов;
· дистальный отдел - это дистальная часть поперечно-ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишка, которые выполняют функцию резервуара, в них происходит накопление, формирование и транспортировка кала;
· прямая кишка - это ректосигмоидный отдел и анальный канал, где происходит удержание и выброс кала.
В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера (ректоанальный ингибиторный рефлекс). Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера, мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию [8, 9].
При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогенные) [10].
У детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании, частота стула должна быть равна частоте кормлений, а для детей на искусственном вскармливании стул должен быть не менее 1 раза в сутки. Отсутствие стула более суток у детей грудного возраста можно считать запором. В период введения прикорма (4-6 мес.) - стул должен быть не менее 2 раз в сутки [11].
Причины, приводящие к возникновению запоров у детей, могут быть весьма разнообразными. К расстройству моторики кишечника приводит, прежде всего, замедление движения каловых масс, слабость внутрибрюшного давления, спастическая дискинезия толстой кишки, гиперсегментация - чаще у детей старшего возраста и подростков. У детей раннего возраста встречается патология тазового дна, приводящая к нарушению эвакуации из прямой кишки. Нарушения эвакуации из прямой кишки могут быть связаны также с дисфункцией мышц тазового дна -anismus, повышением порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменением резервуарной функции прямой кишки, спазмом внутреннего сфинктера вследствие утраты условного рефлекса на акт дефекации или наличия идиопатического мегаколона или мегаректума.
Неврологические заболевания - болезнь Гиршпрунга, нейрональная интестинальная дисплазия, болезнь Шагаса, фамильная дизавтономия, дисплазия спинного мозга, ботулизм, псевдообструкция, наряду с аномалиями развития кишечника - передняя эктопия ануса, стеноз ануса, различные аноректальные пороки развития, дисплазия нисходящей ободочной кишки, мекониальный илеус и эквиваленты, стриктуры толстой кишки, а также новообразования - доброкачественные и злокачественные опухоли, полипы являются причинами запоров. Заболевания эндокринной системы, иммунологические и метаболические факторы, такие как сахарный и несахарный диабет, гипотиреоз, феохромоцитома, порфирия, гиперкальциемия, гипокалиемия, склеродермия, системная красная волчанка, амилоидоз и др. сопровождаются развитием запоров.
Прием лекарственных препаратов - диуретиков, препаратов железа, алюмосодержащих антацидов могут способствовать развитию запоров.
Причиной развития функциональных запоров у детей старшего возраста могут быть вегетативные дисфункции. Кроме того, угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей, также нередко способствует развитию запоров (привычные запоры). Они возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки (проктогенные запоры). При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко [6, 7].
К функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей (Римские критерии III), относятся: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия - G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4 лет (G7), а также синдром раздраженного кишечника (Н2b) и функциональный запор (Н3а) у детей 4 до 18 лет [12, 13]. Критерии диагностики функциональных запоров (G7): наличие у детей с рождения до 4 лет в течение 1 мес. двух или более следующих симптомов:
· две или менее дефекаций в неделю;
· один или более эпизодов недержания в неделю;
· чрезмерная задержка стула в анамнезе;
· дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
· наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
· большой диаметр каловых масс в анамнезе.
При развитии запора частота дефекаций и клинические проявления зависят от стадии течения. Так, при компенсированной стадии частота стула составляет 1 раз в 2-3 дня. Для субкомпенсированной стадии характерна задержка стула от 3 до 5 сут. При этом отсутствует самостоятельный стул, дефекация происходит после приема слабительных препаратов или очистительных клизм. Декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 сут. и более, отсутствием самостоятельного стула, который можно получить после гипертонических или сифонных клизм; при пальпации живота можно определить «каловые камни».
Критерии диагностики функциональных запоров у детей с 4 до 18 лет (Н3а) совпадают с таковыми у детей до четырех лет. При этом симптомы должны наблюдаться, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес.
Критериями диагностики синдрома раздраженного кишечника (Н2Ь) являются следующие симптомы, которые наблюдаются, по крайней мере, 1 раз в неделю в течение, по крайней мере, 2 мес. [13]:
1. боль или дискомфорт в животе, связанные с двумя или более признаками в течение, по крайней мере, 25% времени:
a. уменьшаются или проходят после дефекации;
b. начало симптомов ассоциируется с изменением частоты стула;
c. начало симптомов ассоциируется с изменением характера стула;
2. отсутствуют свидетельства воспалительных, анатомических, метаболических или неопластических изменений, объясняющих наличие симптомов.
Известно, что синдром раздраженного кишечника наблюдается чаще в подростковом периоде. При этом признаками, совокупность которых подтверждает диагноз синдрома раздраженного кишечника с запорами, являются: частота стула 2 или менее раз в неделю, плотный характер испражнений, напряжение и чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие живота.
Диагностика запоров основана на анализе клинико-анамнестических данных, результатов морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента. Из лабораторных методов исследования рекомендуется проведение клинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови, микробиологического и паразитологического исследований кала.
К традиционным методам исследования относятся: пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии. Немаловажное значение в детской проктологии имеет исследование анального рефлекса. При раздражении кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода возникает тоническое сокращение мышц произвольного сфинктера. При проктологических заболеваниях рефлекс может быть в различной степени повышен или понижен. При функциональных запорах анальный рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.
Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо-физиологического состояния, выявления органических поражений. Изучение пассажа контрастной массы позволяет выявить изменения размеров толстой кишки, ее эвакуаторную функцию. Рентгенологическая картина при запоре характеризуется гипо- или атоническими состояниями, стойкими спазмами, главным образом, в зонах физиологических сфинктеров. Определяется длительная задержка (более 48 ч) контрастированного кала по всей толстой кишке или ее отделам. Выявляется спастический синдром, зазубренность контуров в одних случаях, четкость и ровность их в других, усиление и сглаживание гаустр, стойкий локальный и тотальный спазм, неравномерное опорожнение кишечника, ригидность стенок кишки, сужение просвета, чередование спастических и расслабленных участков. функциональный детский запор питание инулин
С целью ограничения лучевой нагрузки у детей в последние годы стало применяться ультразвуковое исследование толстой кишки. Этот метод позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон непостоянных сфинктеров. Ультразвуковое исследование кишечника дает возможность осмотреть и косвенно оценить состояние стенки толстой кишки вплоть до серозной оболочки, а также близлежащих органов и структур малого таза.