Клинический анализ крови: НЬ - 96 г/л. Эр - 3,82х1012/л, Лейк - 3,0x109/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; Tr 95 x109/л; СОЭ -30 мм/час.
УЗИ органов брюшной полости: размеры печени увеличены, ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и средне очаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от max. Стенки желчного пузыря не утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Селезенка незначительно увеличена. Почки не изменены.
Диагноз: Хронический впервые выявленный вирусный гепатит неясной этиологии, стадия обострения. Умеренно выраженный фиброз.
Поставлен на основании клинических данных (астеновегетативный синдром – вялость, диспепсический синдром – снижение аппетита, абдоминальный синдром - боли в животе), на основании данных объективного осмотра (пальпаторно живот умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, точке желчного пузыря, гепатоспленомегалия, печень уплотнена), на основании данных лабораторных анализов (в б/х анализе крови – повышение АлАт, АсАт при нормальных значениях билирубина, в ОАК – анемия, лейкопения, ускорение СОЭ), данных инструментального исследования (УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия, признаки умеренно выраженного фиброза печени).
Дайте заключение по биохимическому анализу крови, серологическому анализу крови.
Повышение в крови печёночных ферментов более чем в 10 раз относительно нормы свидетельствует о выраженном некротическом процессе в печени (цитолитический синдром), повышение прямой фракции билирубина – экскреторно-билиарный синдром (холестаз). Серологический анализ не представлен.
Оцените данные УЗИ ОБП, вероятная причина выявленных изменений со стороны паренхимы печени.
На УЗИ ОБП - гепатоспленомегалия, признаки умеренно выраженного фиброза печени. Причина изменений со стороны печени – при вирусном гепатите происходит цитолиз гепатоцитов с замещением некротизированных участков соединительной тканью – образуются очаги фиброза.
Составьте план обследования больного.
Необходимо комплексное дообследование ребёнка:
А) Серологический анализ крови на наличие маркёров вирусных гепатитов (антиHАV IgM, HBsAg, анти-HBсоr IgM, анти-HCVcore, анти-HCVcore IgM ) - ИФА
Б) ПЦР-диагностика – для верификации вируса, вызвавшего гепатит.
В) Протеинограмма +ЩФ, ГГТП
Г) Коагулограмма
Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома. Значительное повышение концентрации общего белка и глобулинов – указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов
Д) эластометрия печени
Данное исследование позволит подтвердить наличие фиброза печени, степень его выраженности. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени свидетельствует о хроническом течении заболевания (стадия обострения).
Вирусные гепатиты дифференцируют в преджелтушный период с:
ОРВИ - при респираторных заболеваниях катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией.
ОКИ - для кишечных инфекций характерны длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале.
Хирургические заболевания - чаще протекают с более четкой болевой локализацией, симптомами раздражения брюшины, болезненностью точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительными изменениями гемограммы, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса.
В желтушный период – со всеми видами гепатитов и желтух:
Надпеченочные желтухи (гемолитические) характеризуются более выраженной спленомегалией, чем гепатомегалией, гипербилирубинемией за счет непрямой фракции билирубина, отсутствием уробилинемии и ахолии. В ОАК выявляется анемия, ретикулоцитоз, возможны нарушения структуры эритроцитов.
Подпеченочная желтуха - зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АлаТ, АсАТ. При данной патологии симптомы холестаза (клинические и биохимические) будут ведущими, а симптомы цитолиза минимально выражены.
Тактика ведения, подходы к лечению, возможные исходы заболевания.
Охранительный режим.
Лечебное питание – диета стол №5.
Медикаментозная терапия:
- этиотропная (противовирусная) терапия
Медикаментозное лечение назначается только после выявления этиологического фактора, способствующего развитию вирусного гепатита.
Для лечения вирусных гепатитов у детей старше 3х лет применяют комбинированную терапию: ИФН короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) или пролонированные (Пегасис, Пег-интрон) + ациклические нуклеозиды (или рибавирин)
- патогенетическая терапия
Препараты УДХК (Урсофальк) – 10 мг/кг
Эссенциале-форте
Дротаверин - 20мг внутрь 2 раза в сутки, для нормализации функции желчеобразования и желчевыведения. Длительность курса 2-3 недели.
Инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог
Задача 4.
Ребенок 1г 8 мес, рожден от матери, больной хроническим вирусным гепатитом С.
На 1-м году жизни биохимический анализ крови стойко в норме, а/НСV(+), определение
НСV РНК в ПЦР не проводилось.
При проф. обследовании при оформлении в ДДУ в возрасте 1г 8 мес выявлены а/НСV (+), в в биохимическом анализе крови повышение активности АлАт, АсАт в норме, HBsAg (-) отр.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Физическое развитие по возрасту, гармоничное. Кожа чистая, обычной окраски, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, признаков поражения печени не выявлено, внепеченочных знаков нет. Моча светлая, кал окрашен.
О каком заболевании необходимо думать.
Врожденный гепатит С, лёгкая форма, острое течение.
Проведите дообследование для уточнения диагноза.
А) Серологическое исследование (ИФА) - определение антител к индивидуальным белкам вируса гепатита С (core, NS3, NS4, NS5)
Б) Молекулярно-генетические методы (ПЦР) - определение в сыворотке крови HCV РНК
В) Необходим повторный б/х анализ крови, т.к. нет данных о других показателях. Билирубин + ЩФ, Протеинограмма, ГГТП
Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома. Значительное повышение концентрации общего белка и глобулинов – указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов.
Г) Коагулограмма (фибриноген, ПТИ) - для оценки степени тяжести заболевания.
Д) УЗИ ОБП - проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов. В данном случае УЗИ ОБП необходимо в первую очередь для оценки структуры печени, т.к. из б/х анализа крови известно увеличение активности АлАт, что может говорить о разрушении гепатоцитов.
Дети, рожденные от инфицированных вирусом гепатита С матерей, подлежат диспансерному наблюдению с обязательным исследованием сыворотки крови на наличие anti-HCV IgG и HCV РНК. Первое обследование ребенка должно проводиться в возрасте 2 месяцев. При отсутствии в этом возрасте HCV РНК проводится повторное обследование ребенка на наличие в сыворотке крови anti-HCV IgG и РНК вируса гепатита С в возрасте 6 месяцев. Выявление у ребенка HCV РНК в возрасте 2х или 6 мес. свидетельствует о наличии ОГС. Дальнейшее обследование ребенка проводится в возрасте 12 месяцев. Повторное выявление РНК вируса гепатита С в данном возрасте свидетельствует о ХГС в результате перинатального инфицирования.
В данном случае, несмотря на известную инфицированность матери, определение НСV РНК у ребёнка методом ПЦР на первом году жизни не проводилось, что в данной ситуации недопустимо.
После дообследования ребёнка и подтверждения диагноза назначается лечение:
Охранительный режим.
Лечебное питание – диета стол №5.
Медикаментозная терапия:
- этиотропная (противовирусная) терапия
виферон 500 т.е. /м2 6-12 мес. В форме ректальных свечей – т.к. ребёнок младше 3х лет.
- патогенетическая терапия
Препараты УДХК (Урсофальк) – 10 мг/кг
Дротаверин – 10 мг внутрь 2 раза в сутки, для нормализации функции желчеобразования и желчевыведения. Длительность курса 2-3 недели.
При проведении дообследования ребёнка и выявлении HCV РНК, его необходимо направить в течение не больше 3х дней к детскому инфекционисту для постановки на диспансерный учёт и коррекции терапии (хотя в данном случае ребёнок должен был быть направлен к детскому инфекционисту при первом выявлении в крови anti-HCV IgG).
Через 6 мес. после выявления заболевания - клинический осмотр и лабораторное обследование с обязательным исследованием сыворотки крови на HCV РНК. Если HCV РНК (+), то диагноз ХГС и ребёнок подлежит диспансерному наблюдению с клиническим осмотром и лабораторными исследованиями раз в 6 мес. до 18 лет. Если через 6 месяцев от выявления заболевания HCV РНК (-), то ребёнок считается реконвалесцентом ОГС и подлежит динамическому наблюдению в течение 2 лет с обследованием на наличие HCV РНК не реже одного раза в 6 месяцев.
В качестве способа родоразрешения женщинам с гепатитом С не рекомендуется выбирать кесарево сечение. Роды необходимо проводить в течение 6 часов с момента разрыва плодного пузыря. Матерям, инфицированным HCV, не рекомендуется кормить детей своим грудным молоком. Инфицированным беременным женщинам с 35 по 40 нед. гестации применяют виферон 500 тыс. МЕ по 1 суппозиторию 2 раза/сут. с интервалом 12 ч через день, трижды в неделю.