Мальчик 5 лет, поступил в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: вирусный гепатит А.
При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на +1,5+2,0 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАт до 135 ЕД/л ( № до 40 Ед/л). Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.
Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако, к врачу не обращались.
Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень мягко-эластичной консистенции, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на +1,0+1,5+2,0 см. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины -30 г/л, билирубин общий - 17 мкмоль/л, прямой -10 мкмоль/л, АлАт - 280 Ед/л, АсАт - 180 Ед/л, тимоловая проба - 4 ед.
Серологические вирусные маркеры: anti-HAV IgM (-), HBsAg (+), HBeAg (+), anti-Hbcor IgM (-), anti-Hbcor IgG (+), anti-HCV (-), anti-HDV (-). ПЦР: ДНК HBV (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки, в полости желчного пузыря осадок; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Поставьте клинический диагноз.
Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза, минимальная степень активности, без фиброза.
Какие характерные симптомы данной болезни помогут Вам поставить правильный
диагноз?
Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза ребёнка, на основании наличия у него периодических болей в животе, сниженного питания, капиллярита на щеках (геморрагический синдром), увеличения печени.
Репликативная фаза поставлена вследствие обнаружения в ПЦР-исследовании ДНК HBV (+), HBeAg .
Минимальная степень активности выставлена на основании наличия у ребёнка соответствующей клинической картины: общее состояние удовлетворительное, капиллярит щёк, умеренное увеличение печени.
Без фиброза – на основании данных УЗИ ОБП.
Каковы возможные пути инфицирования у данного ребенка.
Механизм передачи – кровяной (в анамнезе – инфузионная терапия). Пути передачи: горизонтальный (парентеральный (во время инфузионной терапии), возможен гемоконтактный путь).
Оцените данные биохимического и серологического анализа крови.
В б/х крови: повышение активности печеночных ферментов - АлАт, АсАТ.
В серологическом анализе: признаки активно протекающего (есть HBeAg, значит вирус размножается) вирусного гепатита В (HBsAg (+), есть антитела). Процесс хронический, т.к. есть IgG-АТ.
Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости.
Гепатоспленомегалия. Деформация, сладж-синдром желчного пузыря.
В чем ошибочность первичного диагноза?
Ошибка в том, что у ребенка самочувствие не нарушено, температура тела в норме, нет признаков гриппоподобного и диспептического синдромов, характерных для вирусного гепатита А. Врачи основывались только на данных эпид.анамнеза (контакт с больным вир.геп.А) и гепатомегалии с увеличением активности печеночных ферментов.
Показана ли данному ребенку противовирусная терапия? Обоснуйте.
Да, показана, так как у ребенка активная фаза процесса.
1. Препараты альфа-интерферонов (ИФН):
- ИФН короткого действия (реальдирон, интрон, реаферон, роферон) - курс 6 - 12 мес.
- или пегилированные ИФН (пегинтрон, пегасис) 6-12 мес. 1,5мг/кг
2. Ациклические нуклеозиды:
ламивудин (зеффикс, эпивир ТРИ ТИ СИ).
Назначьте лечение с учетом сопутствующей патологии.
Режим – общий.
Диета – стол 5.
Противовирусная терапия – см.выше.
Нормализация функций желчеобразования и желчевыведения с использованием спазмолитиков и желчегонных препаратов внутрь (дротаверин – 10мг 1-2 раза в сутки, Одестон, урсодезоксихолевая кислота - 10мг/кг/сут 1 раз в сутки. Длительность курса 2-3 недели.)
Антигипоксанты (инозин - 200мг внутривенно кап-но 1 раз в день, курс 5-7 дней) и гепатопротекторов (экстракт плодов расторопши пятнистой - 0,2г 2-3 раза в сутки, экстракт листьев артишока 0,2г 2-3 раза в сутки 3-4нед.).
ферменты (мезим-форте, креон)
Больные: Все больные острой формой заболевания подлежат госпитализации в инфекционную больницу или отделение. Больные изолируются на 4 недели от начала заболевания. Диагноз ОГА должен быть подтвержден лабораторно с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА в течение 48 часов после выявления подозрительного на эту инфекцию больного.
Контактные: Дети и персонал детского сада подвергаются лабораторному обследованию на определение активности ферментов крови (желательно повторно с интервалом в 15-20 дней) и ежедневному осмотру в течение 45 дней, считая с последнего дня посещения больного.
Меры в отношении путей и факторов передачи возбудителя: проведение текущей дизенфекции в присутствии больного до его госпитализации и заключительной дезинфекции после его госпитализации.
В семье: необходимо провести обследование всех членов семьи на наличие гепатита В.
Ребенок 15 лет. При проф. обследовании при госпитализации в хирургический стационар по поводу перелома правой голени впервые выявлены anti-HCV (+), в подтверждающем тесте anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+), HBsAg (-). В биохимическом анализе крови билирубин общий - 14 мкмоль/л, прямой -6 мкмоль/л, АлАт - 145 Ед/л, АсАт - 92 Ед/л. Общ. анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 4,8х109/л; п/я - 1%, с/я - 39%, э -1%, л - 57%, м - 2%, СОЭ - 3 мм/час.
Из анамнеза известно: на 1-м мес жизни в связи с наличием пупочного кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных получал гемотрансфузии.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа чистая, обычной окраски, внепеченочных знаков нет. В ротоглотке гиперемии нет, язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на +1,5+2,5+3,5 см, селезенка не пальпируется. По др. внутренним органам патологии не выявлено. Стул густой. Моча светлая. Кал окрашен.
Поставьте клинический диагноз. Обоснуйте.
Диагноз: Хронический гепатит С. Стадия обострения.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (на 1 мес. жизни проводились гемотрансфузии), данных объективного осмотра (язык обложен белым налётом, гепатомегалия, уплотнение печени, небольшая болезненность в точке желчного пузыря), на основании лабораторных данных (в б/х анализе крови – умеренное повышение АлАт, АсАт при нормальных значениях билирубина), на основании специфического теста (anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+)).
Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
А) Определение вирусной РНК (методом ПЦР)
Б) Протеинограмма + ЩФ, ГГТП
Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома. Значительное повышение концентрации общего белка и глобулинов – указывает на развитие мезинхимально-воспалительного синдрома и активацию аутоиммунных процессов.
В) Коагулограмма (фибриноген, ПТИ) - для оценки степени тяжести заболевания.
Г) УЗИ ОБП - проводится уточнение размеров и структуры печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов, наличие или отсутствие выпота.
Д) эластометрия печени при выявлении выраженных структурных изменений, выявленных методом УЗИ - позволит уточнить наличие или отсутствие фиброза печени, степень его выраженности. Кроме того, наличие фибротических изменений в печени свидетельствует о хроническом течении заболевания (стадия обострения).
Биохимический анализ: Выявление повышенного уровня АлАт и АсАт в сыворотке крови говорит о цитолизе гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает наличие у пациента обострения хронического гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АлАт над АсАт. Коэффициент де Ритиса (соотношение АсАт : АлАт) при остром вирусном гепатите <0,7, а при хронических гепатитах его значения >1,0. В данном случае коэффициент Ритиса = 0,63, что свидетельствует об обострении хронического гепатита.
Серологический анализ: Наличие в крови anti-HCVcorе IgM (+), anti-HCVcorе (+), anti-HCVNS 3,4,5 (+) свидетельствуют об остроте процесса.
Предполагаемые изменения при УЗИ органов брюшной полости.
Гепатомегалия, диффузные изменения печени.
Возможные пути передачи инфекции.
А) Парентеральный (инвазивные лечебные манипуляции, гемотрансфузии)
Б) Гемоконтактный (при пользовании одной зубной щёткой, расчёской с больным человеком)
В) Интранатальный (во время родов от матери к ребёнку)
Г) Шприцевой (при внутривенном введении наркотиков)
Вертикальный (от матери плоду во время его внутриутробного развития)
Половой (заражение в результате контакта слизистых с семенной жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью).
В данном случае на основании анамнеза можно предположить, что заражение произошло горизонтальным парентеральным путём при гемотрансфузиях на 1 месяце жизни ребёнка. Необходимо более подробно выяснить данные анамнеза для исключения возможностей заражения другими путями (выяснить, нет ли в семье болеющих ХВГС, выяснить, употребление ребёнком наркотиков, половые контакты и др.)
Тактика ведения пациента, современные подходы к лечению.
Охранительный режим.
Лечебное питание – диета стол №5.
Медикаментозная терапия:
- этиотропная (противовирусная) терапия
мавирет ( глекапревир+ пибрентасвир) – препарат прямого противовирусного действия
- патогенетическая терапия
Препараты УДХК (Урсофальк) – 10 мг/кг
Эссенциале-форте
Дротаверин - 20мг внутрь 2 раза в сутки, для нормализации функции желчеобразования и желчевыведения. Длительность курса 2-3 недели.
Принципы амбулаторного наблюдения за больным, критерии снятия с диспансерного учета.
Рекомендуется обязательное диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста в медицинской организации по месту жительства или в территориальном специализированном центре не реже одного раза в 6 месяцев с проведением комплексного клинико-лабораторного обследования с обязательным исследованием сыворотки крови на наличие РНК ВГС.
Пациенты с наличием ВГС IgG, у которых отсутствует РНК ВГС при динамическом лабораторном обследовании в течение 2 лет с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев, считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.
При поступлении: состояние средней тяжести. Астеничного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, пилородуаденальной зоне, точке желчного пузыря.
Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, уплотнена, селезенка +_1,5 ниже края реберной дуги. Моча светлая, кал окрашен. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой 9,0 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.