У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. При осмотре на 3-й день болезни температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 36 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налётом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный,со слизью, зеленью, прожилками крови. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,8×1012/л, лейкоциты – 16,6×1012/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
Сформулируйте диагноз.
Острая кишечная инфекция, предположительно сальмонеллёзной этиологии, гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
Определите тяжесть заболевания у ребенка.
Средняя степень тяжести, т.к. интоксикация умеренно выраженная (температура тела 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту, бледность кожных покровов), диарея 5-15 раз в сутки, тошнота, повторная рвота,
Эксикоз I степени, т.к. частый стул (до 5 р/сут); периодическая рвота (2-3 р/сут.); сухость слизистых ротовой полости, жажда, язык сухой, обложен белым налетом; бледность кожных покровов, эластичность и тургор тканей сохранен.
Определите возможную этиологию заболевания, обоснуйте свой ответ.
Наиболее вероятная этиология заболевания – сальмонеллы. Поставлена на основании:
синдрома гастроэнтерита (повторная рвота, вздутие живота, урчание по ходу кишечника, стул жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины»);
умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в общем анализе крови (лейкоциты – 16,6×109/л) - признак бак. инфекции.
Механизм передачи - фекально-оральный.
Пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой (через руки родителей).
Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.
- Бак. исследование кала –до назначения а/б терапии и с доставкой материала в бак. лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси.
- ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.
- ИФА
- РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра АТ минимум в 4 раза). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:200.
РНГА в сыворотке крови с сальмонеллезным, шигеллёзным, иерсиниозным, брюшно-тифозным диагностикумом.
- ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением пялочкоядерных и юных форм, ускорение СОЭ.
- биохимия крови – СРБ, АлАт, АсАт, билирубин.
- копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов (>8).
Госпитализация в инфекционный стационар.
Диета с исключением экстрактивных веществ, молока и продуктов усиливающих перестальтику кишечника и вызывающих повышенное газообразование. Дробное кормление с уменьшением объема на 20-30% в первые 2-3 дня, с последующим увеличением на 10-15% ежедневно и увеличением интервалов между кормлениями.
Этиотропная терапия
А/б препараты – Супракс сусп. 100мг/5мл - по 3,2 мл 2 р./сут. внутрь, курс 7-10 дн. (при отсутствии рвоты, в противном случае – цефтриаксон в/в в дозе 40 мг/кг 2 раза/сут. на 7-10 дн.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней.
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
Кипферон – по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней ректально.
Патогенетическая терапия
Оральные регидратационные соли (при отсутствии рвоты): прием низкоосмолярных р-ов (ORS4, Супер ОРС, ОРС 200, Хумана электролит, Регидрон Био).
При неэффективности оральной регидратации её сочетают с парентеральной – солевые растворы Трисоль, Хлосоль.
Симптоматическая терапия
-Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
-В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов – Креон 10 000 по 1 капсуле 1 раз в сутки во время приема пищи в течение 2 недель.
- Спазмолитики (Дротаверин) – 80 мг в 2 приёма.
- Противорвотное (Церукал) - 0,5 таб. 2 раза/сут
Машиной скорой помощи в инфекционную больницу доставлен мальчик, возраст 2 года. Болен 4-й день. Заболел с появления жидкого стула 2-3раза в первый день болезни. В динамике состояние неуклонно ухудшалось, отмечался подъем температуры до 38, боли в животе, отказ от еды, 2-х кратно рвота, стула не было 2 дня. На 4-й день обратились в детскую больницу. При осмотре было выяснено, что у ребенка 2 дня назад был жидкий стул, и с подозрением на кишечную инфекцию ребенок переведен в инфекционную больницу.
При поступлении: состояние очень тяжелое. Стонет, глаза не открывает. Кожные покровы серо-землистого цвета. Отказывается от еды, не пьет. Живот при пальпации плотный как доска, руку врача отбрасывает.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз?
ОКИ неуточненной этиологии, энтероколитическая форма, тяжёлой степени.
Осложнения: Разлитой перитонит. Токсикоз с эксикозом.
2. С чем, как Вы думаете, связан токсикоз?
Токсикоз может быть связан массивной токсемией в результате гибели возбудителя, и в связи с перитонитом (вследствие перфорации стенки кишечника).
3. Осмотр какого специалиста необходим?
Необходим обязательный осмотр ребенка детским хирургом, детским инфекционистом и анестезиологом-реаниматологом.
Задача № 3.
Больной 3-х месяцев. Два дня назад выписан из больницы, где находился по поводу двухсторонней пневмонии, получал в/м цефтриаксон. Со слов матери, в палате был еще ребенок, у которого наблюдался жидкий стул. На 3-й день после выписки поднялась температура до 39гр, появился жидкий стул до 8 раз в день с примесью зелени и большим количеством слизи. Была повторная рвота. При осмотре выражен токсикоз и эксикоз, температура 39гр, рвота, кожа бледная. Язык густо обложен налетом, сухой. Большой родничок запавший. Тоны сердца приглушены. Живот вздут умеренно, урчание по всему кишечнику. Сигма не спазмирована. Печень выступает на 2см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул обильный водянистый со слизью и зеленью.
Поставьте диагноз?
Диагноз: ОКИ, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести, предположительно сальмонеллёзной этиологии.
Осложнение: токсикоз с эксикозом II степени.
Какие симптомы позволили этот диагноз поставить?
Общеинфекционный синдром (температура 39гр, рвота, кожа бледная)
Гастроэнтероколитический синдром (жидкий стул до 8 раз/сут. обильный, водянистый, с примесью зелени и большим количеством слизи, повторная рвота, живот вздут умеренно, урчание по всему кишечнику)
Синдром дегидратации (кожа бледная, язык густо обложен налетом, сухой, большой родничок запавший, тоны сердца приглушены)
Синдром гепатоспленомегалии (печень выступает на 2см из-под края реберной дуги, пальпируется край селезенки).
Средняя степень тяжести, т.к. интоксикация умеренно выражена (температура тела 39°С, приглушенность тонов сердца, бледность кожных покровов), диарея до 8 раз в сутки, повторная рвота. Токсикоз с эксикозом II степени (на основании частого стула до 8 р/сут.; периодической рвоты; сухости слизистых оболочек ротовой полости, язык сухой, обложен белым налетом; бледности кожных покровов, запавший большой родничок, тоны сердца приглушены).
Предполагаемая этиология заболевания?
Наиболее вероятная этиология – сальмонеллезная инфекция.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Необходимо дифференцировать с ОКИ, обусловленными другими возбудителями (кампилобактериями, шигеллами, патогенными эшерихиями, ротавирусами, аденовирусами, калицивирусами и т.д.), с бактериальными пищевыми отравлениями (стафилококковым токсином, токсином C. perfrigens, токсином B. cereus).
Назначьте обследование, лечение.
Бак. исследование кала – до назначения а/б терапии, с доставкой материала в бак. лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений с патологическими примесями.
ПЦР – обнаружение ДНК/РНК возбудителей кишечных инфекций.
ИФА
РНГА - методом парных сывороток (кровь берут дважды с интервалом в 7-10 дней, нарастание титра АТ минимум в 4 раза). При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для сальмонелл – 1:200.
РНГА в сыворотке крови с сальмонеллезным, шигеллёзным, иерсиниозным, брюшно-тифозным диагностикумом.
ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением пялочкоядерных и юных форм, ускорение СОЭ.
биохимия крови – СРБ, АлАт, АсАт, билирубин.
копрограмма – слизь, большое количество лейкоцитов (>8).
Госпитализация в инфекционный стационар.
Диета. При тяжелой форме необходимо уменьшить объем кормлений на 30-40 %, кормление дробное, не менее чем в 6 приемов. Восстанавливаем должный объем кормлений к 6-8 дню болезни. При грудном вскармливании – объем и кратность питания не меняется. При выписке объём и кратность кормлений должны быть полностью восстановлены.
Т.к. состояние ребёнка средней степени тяжести (токсикоз с эксикозом IIст.) необходимо провести парентеральную регидратацию в сочетании с пероральной. Парентерально необходимо ввести 1/3 от суточной потребности в жидкости. Вводится 100-110 мл/кг. Начинают с в/в введения 5% р-ра глюкозы (со скоростью 8 – 10 кап./мин), затем - в/в реополиглюкин, в/в реамберин с повторным вливанием 5% р-ра глюкозы.0,9% р-р натрия хлорида – в конце регидратации. При улучшении состояния - переход на оральную регидратацию (Хумана электролит, ORS 200)
Этиотропная терапия:
- А/б-терапия
Суспензия «Стопдиар» - 110 мг (1 малая мерная ложка суспензии) 2-3 раза/сут. (интервал между приемами 8- 12 ч), курсом 5-7 дней.
+ Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.
При ухудшении состояния - применить комбинацию Нифуроксазида + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней.
- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» - по1 дозе 2 раза в день, курс 5 дней.
Патогенетическая терапия:
- Сорбенты: Неосмектин по 1 порошку 3 р/сут. 5 дней.
Симптоматическая терапия
-Жаропонижающие – Ибупрофен суспензия 100мг/5мл по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 5 мл).
- Спазмолитики (Дротаверин) – 80 мг в 2 приёма.
- Противорвотное (Церукал) - 0,5 таблетки 2 раза/сут
В инфекционную больницу поступил ребенок 6месяцев. В этот день с утра была проведена 3-я вакцинация АКДС. Вечером подъем температуры до 39, ребенок стал беспокоиться, однократно была рвота, разжиженный стул. Врачом скорой помощи поставлен диагноз: прививочная реакция. В приемном покое после осмотра поставлен предварительный диагноз: Реакция на прививку АКДС. ОРВИ? ОКИ?
Ночью состояние ухудшилось. Отмечалось резкое беспокойство ребенка. При осмотре: живот напряжен, осмотру не доступен. При осмотре живота в верхней части пальпируется плотное образование. На пеленке во время осмотра стул цвета малинового желе.
Ваш диагноз? Каковы действия дежурного врача?
Диагноз: инвагинация кишечника.
Диагноз поставлен на основании данных:
Возраст ребенка (чаще встречается у детей 5-6 мес. в связи с изменением характера питания, что является провоцирующим фактором)
Однократная рвота и разжиженный стул (в начальной стадии заболевания рвота обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом).
Резкое ухудшение состояния ночью, с беспокойством, напряжением живота.
Наличие пальпируемого плотного образования (инвагината) в верхней части живота.
Специфический характер кала на пеленке - стул по типу «малинового желе».
Подъём температуры до 39 градусов, беспокойство, разжиженный стул – могут быть проявлениями общей постпрививочной реакции.
Необходима cito консультация детского хирурга и детского инфекциониста, госпитализация в хирургический стационар.