Материал: Заболевания толстой кишки

животе. Нередко при дивертикулезе отмечается неустойчивый стул.

Клиническая картина дивертикулеза становится более выраженной при возникновении осложнений заболевания. Наиболее частым осложнением дивертикулеза является дивертикулит. При развитии воспаления в дивертикуле боли в животе носят постоянный, достаточно сильный характер, сопровождаются повышением температуры тела и увеличением количества лейкоцитов в крови. Если воспалительный процесс с дивертикула переходит на окружающие ткани, то появляются симптом раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, а в брюшной полости может определяться воспалительный инфильтрат.

Перфорация дивертикула возможна как при бессимптомно протекающем заболевании, так и при дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями. Для клинической картины перфорации дивертикула в свободную брюшную полость характерно наличие симптомов перитонита, которые ничем не отличаются от симптомов перитонита другой этиологии.

Кишечная непроходимость при дивертикулезе носит характер обтурационной и проявляется клиническими симптомами, присущими этой форме непроходимости.

Кишечное кровотечение, как правило, не носит профузного характера, однако в некоторых случаях бывает настолько выражено, что заставляет больного немедленно обратиться к врачу. Выделяемая из кишечника кровь, как правило, алого цвета.

Диагностика дивертикулеза возможна только с помощью специальных инструментальных методов исследования - рентгенологического с контрастной клизмой (ирригоскопия) и эндоскопического - специальными эндоскопами (колоно-

скопия).

Основным признаком дивертикулеза, выявляемым на ирригограммах, считается выход контрастной массы за пределы контура толстой кишки (рис.70). Характерным эндоско-

235

пическим признаком дивертикулеза является наличие единичных или множественных отверстий в стенке кишки или образование выпячиваний стенки кишки, выстланных слизистой оболочкой. Колоноскопия может стать единственным методом исследования, который позволяет выявить кровотечение из стенки дивертикула и провести дифференциальную диагностику между дивертикулезом и другими заболеваниями толстого кишечника.

Лечение. О лечении дивертикулеза приходится говорить в тех случаях, когда

он протекает с клиническими проявлениями, связанными как с самим заболеванием, так и с его осложнениями. При этом применяется консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение дивертикулеза включает в себя специальную диету, применение спазмолитических и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, регулирующих акт дефекации и воздействующих на микробную флору толстой кишки.

Диета предусматривает увеличение потребления больным продуктов, богатых растительной клетчаткой, - овощей и фруктов (картофель, яблоки, сырая морковь, капуста). Не рекомендуется употреблять лук, шоколад, цитрусовые, крепкий чай, кофе. При упорных запорах назначают прием большого количества жидкости (соки) - до 6-8 стаканов в день. Для нормализации стула хороший эффект достигается применением вазелинового или оливкового масла внутрь или в виде клизм.

236

Снять спазм кишечной стенки удается с помощью спазмолитических препаратов - сульфата атропина парентерально или в клизмах, папаверина, бишпана, но-шпы.

При развитии диарейного синдрома рекомендуется назначать микроклизмы с колларголом или отваром ромашки, а также капельное введение в прямую кишку антипирина. В случае обнаружения дисбактериоза больному назначают бактериальные препараты (колибактрин, бифидумбактрин, бификол). В период острого воспаления дивертикулов показано применение антибиотиков и анальгетиков. Хорошие результаты можно получить от назначения больному кишечных антисептиков (энтеросептол, мексаза, интестопан).

Оперативное лечение. В тех случаях, когда консервативное лечение успеха не имеет, а тем более при развитии таких осложнений дивертикулеза, как перфорация стенки дивертикула, кишечная непроходимость, или когда не удается остановить выраженное кровотечение из дивертикула, показано выполнение хирургического вмешательства.

Выбор способа хирургического лечения дивертикулеза определяется характером осложнения и распространенностью патологического процесса, а также изменениями со стороны самих дивертикулов.

При перфорации стенки дивертикула чаще всего применяется резекция толстой кишки вместе с дивертикулом по методу Mikulicz (после резекции участка кишки оба конца кишки вшиваются в виде двустволки в рану брюшной стенки). В некоторых случаях измененная часть толстой кишки выводится наружу и формируется колостома или выполняется операция Hartmann (после резекции участка толстой кишки дистальный конец ее ушивается, а проксимальный выводится наружу в виде противоестественного ануса). В условиях воспалительного процесса не рекомендуется заканчивать резекцию толстой кишки наложением межкишечного анастомоза.

Если операция производится в плановом порядке, то методом выбора является удаление патологически измененного

237

участка кишки (резекция, гемиколэктомия) с формированием межкишечного анастомоза.

Доброкачественные опухоли толстой кишки. Доброка-

чественные опухоли толстой кишки при небольших размерах обычно ничем себя клинически не проявляют. Они редко угрожают жизни больного и представляют опасность лишь в тех случаях, когда их развитие приводит к возникновению осложнений, среди которых следует отметить кровотечение.

Классификация. С клинической точки зрения по предложению НИИ проктологии (1960) доброкачественные опухоли толстой кишки подразделяются на следующие группы:

1.Эпителиальные опухоли: полипы.

2.Карциноиды.

3.Неэпителиальные опухоли: лейомиомы, липомы, фиб-

ромы, сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы), нейрофибромы.

4.Лимфомы.

5.Гемартомы: полипоз Peutz - Jeghers, ювенильные полипы.

Э п и т е л и а л ь н ы е о п ухо л и ( п о л и п ы ) толстой кишки

чаще всего встречаются в клинической практике. В связи с постоянным воздействием на полипы различных раздражающих факторов всегда возможно их перерождение. Поэтому эти опухоли относятся к предраковым заболеваниям толстой кишки. Это обстоятельство должно определять тактику врача при полипах толстой кишки.

У большинства людей никаких клинических признаков наличия полипа нет. Однако в тех случаях, когда полип достигает больших размеров и особенно при выраженной ворсинчатой трансформации его, могут возникать некоторые клинические симптомы. К ним следует отнести периодически появляющиеся (часто во время или после дефекации) тянущие боли внизу живота или пояснично-крестцовой области, а также появление патологических выделений (слизи и крови) из прямой кишки. С течением времени эти симптомы прогрессируют.

238

Появление указанных симптомов заставляет провести тщательное обследование больного. Среди методов исследования, которые дают возможность установить наличие полипа в толстой кишке, необходимо отметить ирригоскопию и колоноскопию.

Наиболее информативным методом диагностики полипов толстой кишки является колоноскопия, поскольку небольшие по размеру полипы при рентгенологическом исследовании кишки не могут быть обнаружены.

Принято различать следующие виды полипов толстой кишки: аденоматозные, ювенильные, сосочковую аденому (вилезный полип, ворсинчатая опухоль), семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden - Westhues), наследственный полипоз толстой кишки с кожным фиброматозом и с опухолями костей (синдром Gardner), псевдополипоз, врожденный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром

Peutz - Jeghers).

Аденоматозные полипы диаметром от 0,2 до 2,0 см могут иметь гладкую или бугристую поверхность, напоминающую по виду цветную капусту, а могут быть и ворсинчатыми. Нередко они имеют более или менее длинную ножку, а иногда сидят на широком основании. В полипе может развиваться воспалительный процесс, который ведет к его изъязвлению.

Ювенильные (или ретенционные) полипы в основном воз-

никают в тех участках толстой кишки, где под слизистой оболочкой расположены увеличенные лимфатические узлы или железы. Макроскопически эти полипы имеют шаровидную или овальную форму и, как правило, висят на длинной ножке.

Одним из наиболее характерных симптомов ювенильных полипов является возникновение у больных кишечных кровотечений. Если полипы располагаются в подвижных отделах толстой кишки, то при достижении ими больших размеров они могут вызвать нарушение кишечного пассажа с появлением спазматических болей в животе или стать причиной инвагинационной кишечной непроходимости.

239