Перфорация или прободение язвы -- нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое этих органов вытекает в брюшную полость с развитием перитонита. Часто перфорация язвы происходит после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Данное осложнение нередко служит первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли при этом сильные, резкие «кинжальные», сопровождающиеся признаками коллапса (холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту). Рвота бывает редко. АД снижается. Через несколько часов появляется метеоризм. Через 2-5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия; стихают боли, расслабляются напряжённые мышцы живота. Видимость благополучия может продолжаться сутки. За это время у больного развивается перитонит и состояние быстро ухудшается. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания.
Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3- 4 сут с момента возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита. Пенетрация язвы -- нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с вытеканием содержимого в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в эпигастральной области, иррадиация болей в спину. Несмотря на активную терапию, боли не купируются.
ДИАГНОСТИКА
* ФГДС - более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.
Выявление Helicobacter pylori
При проведении ФГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori (подробнее см. раздел 40.1 «Хронический гастрит»).
Исследование секреторной функции желудка
Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.
* Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное
желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
¦ Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.
¦ Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рНзонда. Обычные показатели рН в желудке - 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.
* Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест)
применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвлённой опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулёзной, сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе. Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоты беременных характерны: мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приёма пищи, часто возникает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и дёсен, раком желудка.
ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Режим постельный или палатный, диета № 1-1б по Певзнеру, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3-6 раз в день).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо учитывать возможное влияние ЛС на состояние плода и тонус миометрия, поэтому медикаментозное лечение язвы у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтверждённого клинически и лабораторноинструментальными методами. Терапия показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов.
При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют приём ферментных препаратов. В гастроэнтерологической практике для лечения язвенной болезни широкое применение нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, однако следует избегать их назначения беременным ввиду малой изученности действия на плод.
Практически во всех случаях через 3-5 сут от начала лечения удаётся добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед стационарного лечения получить хороший результат. Всем беременным, перенёсшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повышается.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия -блокада спинномозговых нервов и их корешков анестезирующим раствором, введенным в перидуральное пространство).
КС производят по акушерским показаниям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. По статистике у 80--85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни и заболевание не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Осложнения пептической язвы, такие как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение.
Большинство пациенток развитие обострения связывают с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства").
2.Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. -- М.: КРОН-ПРЕСС, 2013. -- 41-61 с.
3.Внутренние болезни. учебник. В 2-х томах. Том 2 / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. 2011. - 592 c.: ил.
4.ФИЗИОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ / А.В. Волотовская, А.Л. Лещев, А.Г. Обрезан, Ф.Г. Баранцев, Г.Н. Пономаренко -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5.Шехтман М. М. Ш54 Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Медицина, 2012-- 296 с, ил.-- (Б-ка практич. врача).
6. http://medicstudent.ru/
7. http://medicoterapia.ru/