Выпускная квалификационная работа
ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА УРОВЕНЬ КОМПЛАЕНСА ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
СОДЕРЖАНИЕ
люди пожилой комплаентность
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ
1.1 Физиологические и психологические особенности пожилых людей
1.2 Особенности фармакокинетики лекарств в условиях стареющего организма
1.3 Заболевания, которым наиболее подвержены люди пожилого возраста
1.4 Особенности приема лекарственных средств в пожилом возрасте
1.5 Причины снижения приверженности к лекарственной терапии у людей пожилого возраста
1.6 Факторы, влияющие на приверженность лечению
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА УРОВНЕЙ КОМПЛАЕНТНОСТИ
2.1 Социальная комплаентность
2.2 Эмоциональная комплаентность
2.3 Поведенческая комплаентность
2.4 Общая комплаентность
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1 Оценка приверженности по шкале комплаентности Мориски - Грин
3.2 Оценка уровня приверженности по опроснику Кадырова Р.В. «Уровень комплаентности»
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЯ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - Артериальная гипертензия
БА - Бронхиальная астма
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ЖКТ - Желудочно - кишечный тракт
ИБС - Ишемическая болезнь сердца
ЛС - Лекарственные средства
НС - Нервная система
ПЭ - Побочные эффекты
СД - Сахарный диабет
ССС - Сердечно - сосудистая система
ВВЕДЕНИЕ
По определению ВОЗ, приверженность к терапии (комплаентность) - это соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и изменение образа жизни [17].
Проблема приверженности пациентов к терапии существует со времен Гиппократа, когда была актуальна ложь пациента о приёме ЛС. Проблема комплаентности или добросовестного соблюдения назначений и рекомендаций врача, в ходе лечебных, а особенно профилактических мероприятий, в наши дни также остаётся актуальной и требует серьёзного отношения в любой отрасли.
Обеспечение приверженности лечению актуально для всех возрастных, социальных и нозологических групп, но особенно значимо для пожилых пациентов, которые зачастую обременены целым рядом заболеваний, вследствие этого получают множество препаратов, и в тоже время имеют сниженную память и стеснены материально в покупке лекарств за свой счет. Кроме того, почти половина пожилых пациентов испытывает затруднения в понимании инструкций по приему лекарств, которые получает от врача. По данным ряда исследований, недостаточная приверженность назначенной врачом терапии имеется у 26-59% пожилых пациентов, а большинство вмешательств увеличивают приверженность лечению чуть более чем на 10%, в тоже время, являясь достаточно затратными по времени или слишком сложными для внедрения в повседневную практику. Все это делает крайне актуальным поиск новых путей по увеличению приверженности лечению, особенно среди пожилых пациентов [15].
Объект исследования: Фармионика (пациентский комплаенс).
Предмет исследования: Факторы, влияющие на уровень комплаенса пожилых пациентов.
Цель исследования: Выявить приверженность пациентов пожилого возраста к назначенной фармакотерапии и влияние на неё различных факторов.
Гипотеза исследования: чем выше уровень образования пожилого пациента и понимания им своего состояния, тем он приверженнее лечению.
Задачи исследования:
1. По литературным источникам и Интернет-ресурсам изучить:
- физиологические и психологические особенности пожилых людей;
- особенности фармакокинетики лекарств в условиях стареющего организма;
- заболевания, которым наиболее подвержены пожилые люди;
- особенности приема лекарственных средств в пожилом возрасте;
- причины снижения приверженности лечению у пожилых пациентов
- виды и уровни пациентского комплаенса и комплаентного поведения ;
- факторы, влияющие на приверженность лечению.
2. Выявить приверженность к проводимой лекарственной терапии у людей пожилого возраста в реальной клинической практике.
3. Исследовать зависимость уровня комплаенса пожилых пациентов от образования, нозологии заболеваний и гендерной принадлежности.
4. Разработать рекомендации пожилым пациентам по приему лекарств
5. Составить памятку для медицинских работников «Алгоритмы коммуникатиного поведения с пациентами разных типов комплаенса».
Методы исследования: теоретические (обзор и анализ литературы, периодической печати, ИНТЕРНЕТ-ресурсов); эмпирический (анкетирование); математический и статистический.
Структура работы. Работа изложена на 35 страницах компьютерной версии, иллюстрирована таблицами и диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения. Библиографический указатель состоит из 20 источников, из них 19 отечественных авторов и 1 иностранный.
Практическая значимость работы.
Компетентность медицинских работников в вопросах пациентского комплаенса позволит правильно выбрать тактику коммуникативного поведения с пациентами, повысить эффективность лечения, найти способы мотивации пациентов к фармакотерапии. Существенную роль в решении проблемы комплаенса могут сыграть не только врачи, но и медицинские работники среднего звена. Фельдшер или медсестра могут разъяснить правила и режим приема препаратов, написать схему приема, научить пациента вести дневник приема лекарств, привлечь, при необходимости, родственников пациента к обеспечению выполнения им врачебных рекомендаций, разъяснить пациенту цели назначения лекарств, убедить в необходимости их приема.
Данная работа может быть использована в образовательном процессе для привлечения внимания будущих специалистов к проблеме пациентского комплаенса.
ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ
1.1 Физиологические и психологические особенности пожилых людей
С возрастом в организме человека происходят изменения: ухудшение кровоснабжения различных органов и тканей; печени, из-за склерозирования сосудов и снижения величины сердечного выброса; уменьшение мышечной массы и содержания альбумина плазмы; накопление жировой ткани; уменьшение содержания воды в тканях; уменьшение количества и изменение свойств некоторых рецепторов; снижение выделительной способности почек [7, с. 197].
В связи с этим кожа пожилых людей становится очень тонкой. За счёт уменьшения пото - и салоотделения, потери эластичности кожа делается сухой, морщинистой и складчатой. Уменьшается количество подкожно - жировой клетчатки. Кожа легко травмируется, трескается, разрывается, подвергается изъязвлению, плохо заживает.
Общее количество костной ткани с возрастом уменьшается. Истончаются суставные хрящи, в том числе межпозвоночные диски, что приводит к развитию болевого синдрома, изменению осанки, искривлению позвоночника.
Уменьшается у пожилых людей и количество мышечной ткани, что приводит к ослаблению активности и трудоспособности. Быстрое наступление усталости не даёт возможности заниматься привычными делами, доделывать до конца начатую работу.
Лёгочная ткань пожилых людей теряет свою эластичность. Уменьшается подвижность грудной клетки и диафрагмы. Лёгкие не могут полностью расправляться при вдохе. Развивается одышка. Снижается бронхиальная проводимость, нарушается дренажная «очистительная» функция бронхов. Плохая вентиляция лёгких способствует развитию застойных пневмоний.
С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. Прежде всего, страдает сократительная способность сердечной мышцы, благодаря которой сердце проталкивает кровь по всему организму. Во время физической нагрузки сердце плохо снабжает организм кровью, ткани не обеспечиваются в должной мере кислородом, из-за этого значительно уменьшаются физические возможности человека, быстро наступает усталость [3, с.17].
Старость приносит с собой и изменение привычных жизненных стандартов, и болезни, и тяжёлые душевные переживания. Часто пожилые люди оказываются на обочине жизни. Уход на пенсию, потеря близких друзей, болезни, сужение круга общения и сфер деятельности - все это ведёт к обеднению жизни, уходу из неё положительных эмоций, чувству одиночества и ненужности.
Из типичных психологических или психопатологических феноменов лиц пожилого и преклонного возрастов можно отметить повышенную тревожность, подозрительность и недоверие, страх быть обманутым. [2, с. 13].
1.2 Особенности фармакокинетики лекарств в условиях стареющего организма
Было доказано, что возрастные изменения, наступающие в органах и системах при старении нередко осложняющие течение заболеваний, сказываются и на взаимодействии ЛС с организмом. При этом наиболее характерными причинами возрастных изменений являются следующие:
1.2.1 Снижение и замедление всасывания ЛС независимо от способа их введения. Это связано со структурными и функциональными изменениями пищеварительного канала (в случае приема лекарств через рот), сосудистой системы, подкожной основы и мышц (при подкожном и внутримышечном введении).
1.2.2. Изменение скорости доставки лекарственных веществ током крови и поступления их через капилляры и клеточные мембраны, что объясняется изменением состава белков крови, с которыми связываются фармакологические вещества, уплотнение мембран, огрубение стенок сосудов за счет накопления волокнистой соединительной ткани.
1.2.3. Возрастное ослабление активности ферментных систем, участвующих в обмене ЛС, которое может замедлять их превращения, в частности в печени. Снижение активности печени в старости сопровождается ослаблением ее обезвреживающей, антитоксической функции. Эти изменения в печени требуют уменьшения доз многих ЛС в гериатрической клинике.
1.2.4. Возрастные особенности выведения ЛС, а также промежуточных и конечных продуктов их обмена из организма. Наряду с печенью важную роль играют почки, потовые и сальные железы. Азотовыделительная способность почек в старости уменьшается более чем в 3 раза, а интенсивность почечного кровотока, от которого зависит степень выведения различных соединений с мочой, снижается более чем в 2 раза. Указанные изменения способны удлинять фармакологическое действие медикаментозных средств на организм, приводить к их кумуляции (накоплению), завершающейся явлениями лекарственной интоксикации.
1.2.5. ПЭ. Наиболее частые побочные реакции ЛС - поражения ЖКТ и запоры, утомляемость и нарушения мочеиспускания. Наибольшему риску побочных реакций подвержены больные с тяжелыми поражениями сердца, со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно.
Таким образом, особенности фармакокинетики лекарств в условиях стареющего организма в значительной степени могут изменять результаты терапии пожилых пациентов.
1.3 Заболевания, которым наиболее подвержены люди пожилого возраста
Наиболее частыми болезнями в стареющем организме являются: хронический бронхит, БА, пневмония, АГ, атеросклероз сосудов, ИБС с её проявлениями (стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз), аритмии, сердечная недостаточность, хронический гастрит, холецистит, колит, пиелонефрит, СД, артрозы, остеохондроз, психологические и психиатрические проблемы [6, с. 198].
По мнению гериатров более 90% пожилых страдают сердечно - сосудистыми заболеваниями, 70% - болезнями НС, 60% - заболеваниями суставов. Каждый 4-й страдает СД и имеет выраженные нарушения зрения и слуха, 6% имеют тяжелую форму старческого слабоумия (рис.1.1). [16].
Рис.1.1 Структура заболеваемости людей пожилого возраста (%).
1.4 Особенности приема лекарственных средств в пожилом возрасте
Прием ЛС пациентами пожилого возраста сопровождается рядом сложностей.
Среди лиц старших возрастных групп немало пациентов с психическими нарушениями, расстройствами зрения и глотания, измененными суставами, что значительно снижает комплаенс назначенного лечения [4, с. 115].
Пожилые люди могут испытывать трудности с извлечением лекарства из упаковки. По этой причине лекарственная упаковка должна быть достаточно большой для простоты оперирования ею, иметь горлышко, через которое таблетки или капсулы могли бы легко выниматься. Упаковки с препаратами должны маркироваться разборчиво, чтобы пожилые пациенты с плохим зрением могли разобрать надписи. Это особенно важно во избежание ситуаций использования одним из супругов лекарств, предназначенных другому [5, с. 256].
Пожилые люди испытывают трудности при глотании больших таблеток, особенно если у них имеется сухость во рту. Пациенты с плохим зрением испытывают сложности при использовании маленьких таблеток. Поэтому каждый пациент требует индивидуального подхода. Если пациенту трудно глотать капсулы или таблетки, полезной альтернативой могут быть лекарства, применяемые в жидком виде (микстуры, растворы, настойки и сиропы). Ограничением в применении жидких форм является то, что значительно труднее готовить точную дозу. Пациенты могут измерять дозу ложкой не того размера. Возрастные изменения метаболизма препаратов требуют снижения дозы.
Одним из способов, облегчающих применение лекарств, является сочетание различных веществ в одной таблетке (комбинированные препараты) [14].
Цвет, форма, вкус и название лекарства также могут повлиять на приверженность пациента к лечению. Так, многие пожилые пациенты отказываются от приема препаратов в капсулах и таблеток большого размера просто потому, что не могут их проглотить. Если каждый прием таблетки сопровождается боязнью подавиться, вряд ли это повысит приверженность к терапии. С другой стороны, некоторым больным маленькие таблетки кажутся более безопасными, но и более слабыми.