Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии. Грибы идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7-20 мкм длиной).
Лечение. При лечении дерматомикозов используют местное применение препаратов, содержащих серу, селен, дёготь. При онихомикозах сочетают удаление ногтевой пластинки и очищение ногтевого ложа с назначением гризеофульвина и тербинафина.
Подкожные микозы
Возбудители подкожных микозов - сапрофитические грибы, обитающие в почве и на разлагающихся растительных остатках. Заболевание развивается при попадании грибов в подкожные ткани при травмах. Поражение сначала локализуется в подкожных тканях, откуда возбудитель может лимфогенно распространяться по организму.
1. Споротрихоз – микоз, вызываемый грибом Sporothrix schenckii. Споротрикс широко распространен в природе как сапрофит растений. Инфекция обычно передается от растений, особенно колючек барбариса, роз. Болезнь встречается у цветоводов, садовников, лесников. Продолжительность инкубационного периода варьирует от 1 до 12 недель. Споротрихоз - хроническая инфекция, обычно локализующаяся в коже и подкожной клетчатке, где формируются узелки, которые затем размягчаются и изъязвляются. Болезнь редко преодолевает барьер региональных лимфоузлов. В редких случаях развивается диссеминированная форма.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследований служат гнойное отделяемое и биоптаты поражённых тканей. Обнаруживают дрожжеподобные сигаровидные клетки. Диагностический признак споротрихоза - астероидные тельца звёздчатой формы; их образуют клетки, окружённые радиально расположенным аморфным клеточным детритом. Основанием для окончательного диагноза считают выделение и идентификацию возбудителя. При комнатной температуре Sporothrix schenckii даёт плесневой рост, образуя медленно растущие бугристые или складчатые колонии серого, жёлто-коричневого или чёрного цвета. Культивирование при 37°С на обогащённых белком и витаминами средах способствует появлению на 4-6-е сутки мягких желтоватых колоний, образованных дрожжеподобными клетками. Позднее колонии становятся серыми и бугристыми. В жидких средах грибы образуют войлокообразный комок на дне и складчатую сероватую плёнку на поверхности.
Лечение. Локальные подкожные поражения поддаются лечению калия йодидом внутрь. При системном споротрихозе назначают амфотерицин В или производные имидазола.
2. Хромобластомикоз (хромомикоз) - хроническая гранулематозная инфекция кожи и подкожной клетчатки обычно нижних конечностей. Возбудители - грибы Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, F. dermatitidis, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Rhinocladiella aquaspersa, Exophiala jeanselmei. Грибы распространены повсеместно в почве, разлагающихся растительных остатках.
Заболевание у человека развивается после попадания в рану инфицированного субстрата. Поражения наиболее часто регистрируют в тропиках и субтропиках. В месте проникновения инфекционного агента формируется папула, позднее принимающая вид бородавки. Обычно заболевание ограничивается кожей и подкожной клетчаткой; поражение лимфатических сосудов наблюдают редко. Кожные поражения безболезненны. Для заболевания характерно медленное развитие.
Микробиологическая диагностика. Микроскопия образцов кожи позволяет обнаруживать грибковые клетки. По Романовскому-Гимзе стенки клеток окрашиваются в зелёный цвет, по Цилю-Нильсену - в красный. Выделение возбудителя даёт основание для постановки окончательного диагноза.
Лечение - хирургическое удаление очагов поражений в комбинации с химиотерапией флуцитозином.
3. Эумикотическая мицетома (мадуромикоз, мадурская стопа) - хроническая инфекция стопы, реже - кисти. Заболевание регистрируют в странах с тёплым климатом. Основной возбудитель - плесневой гриб Pseudoallescheria boydii - сапрофит, обитающий в почве, навозе, гниющих растениях, сточных и прибрежных водах. Наиболее часто возникают поражения стоп, однако возможно инфицирование ран любой части тела. Характерны локальные очаги поражения с отёками и множественные абсцессы со свищами. Часто возникают заболевания, вызванные ингаляцией конидий Р. boydii. Реже наблюдают абсцессы головного мозга, развивающиеся при нырянии в загрязнённых водах, а также при иммунодефицитах.
Микробиологическая диагностика. Микроскопия биоптатов или гнойного отделяемого иногда помогает выявить гифы гриба, однако чаще их поиски оказываются безуспешными. Микроскопия мазков из колоний позволяет выявить членистый мицелий, образованный толстыми гифами с хламидиоспорами. Возбудитель выращивают на средах без циклогексимида; колонии появляются на 5-10-е сутки.
Лечение - хирургическое иссечение очагов поражений и проведение курса химиотерапии (амфотерицин В, миконазол или кетоконазол).
Системные (глубокие) микозы
Возбудители глубоких микозов – грибы, обитающие в почве или на разлагающихся органических субстратах и встречающиеся в определённых географических областях. Инфицирование человека происходит при ингаляции возбудителя. Первичный очаг размножения – лёгкие, однако поражение дыхательных путей обычно протекает легко. Реже возникают диссеминированные формы с вовлечением внутренних органов. Прогноз при диссеминированных формах без лечения тяжёлый
1. Бластомикоз. Описано два типа бластомикоза: североамериканский бластомикоз и бластомикоз Южной Америки или паракокцидиомикоз. Североамериканский бластомикоз - локальный или системный микоз, наиболее часто проявляющийся поражениями кожи, лёгких и других внутренних органов. Возбудитель – Blastomyces dermatitidis. Эндемичные области располагаются в США, Канаде, Латинской Америке, Африке и Азии. Заражение происходит при ингаляции конидий гриба. В лёгких они трансформируются в дрожжеподобную форму. Последние проникают в подслизистую оболочку бронхиол, вызывая местное воспаление. При прогрессировании заболевания очаг острого воспаления развивается в гранулёму. У лиц с иммунодефицитами возбудитель активно диссеминирует в различные ткани. Множественные абсцессы формируются в коже и подкожной клетчатке (бластомикозный дерматит) или во внутренних органах (системный бластомикоз).
Микробиологическая диагностика включает микроскопию мокроты, гнойного отделяемого, кожных поражений и биоптатов, обработанных щелочью. Выделение культуры проводят путём посева на питательные среды. При температуре 20-25°С на плотных средах B. dermatitidis образует белые складчатые либо восковидные колонии. По мере роста воздушных гиф они становятся серыми или коричневыми. При температуре 37°С гриб даёт дрожжеподобный рост; образуя кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии.
Лечение – применение амфотерицина В и кетоконазола.
2. Паракокцидиоидомикоз (южно-американский бластомикоз) - системный микоз с развитием доброкачественных лёгочных поражений и первичных диссеминированных форм. Возбудитель - гриб Paracoccidioides brasiliensis. Заболевание эндемично для тропических и субтропических регионов Центральной и Южной Америки. К инфицированию более предрасположены мужчины, особенно работающие в сельском хозяйстве.
Лабораторная диагностика основана на выделении и идентификации Р. brasiliensis. Материалом для исследования служат мокрота, гнойное отделяемое и биоптаты очагов поражений. Микроскопия обработанного щелочью материала помогает выявить дрожжеподобные клетки с тонкой оболочкой и множеством почкующихся дочерних клеток с суженным основанием. Выделение возбудителя проводят путём посева материала на питательные среды. Через 2-3 недели культивирования на агаре Сабуро при комнатной температуре появляются сначала серовато-белые, а позднее желтоватые плесневые колонии. Культивирование при температуре 37°С в течение 3-4 недель способствует появлению беловато-кремовых гладких или складчатых колоний.
Лечение - применение амфотерицина В и кетоконазола.
3. Кокцидиоидомикоз (кокцидиоидоз) - неконтагиозный системный микоз, проявляющийся первичной лёгочной инфекцией либо поражениями кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Возбудитель - гриб Coccidioides immitis. Резервуар возбудителя - почва. Кокцидиоидомикоз эндемичен на Юго-Западе США, а также в Центральной и Южной Америке. C. immitis - самый вирулентный инфекционный агент среди возбудителей микозов. Ингалирование одной артроконидии у мышей приводит к развитию летальной инфекции. В большинстве случаев (60-70%) первичная инфекция протекает бессимптомно, у части инфицированных развивается своеобразная пневмония с образованием многочисленных мелких гранулём (какцидиалъная гранулема). Последние, сливаясь, могут формировать крупные очаги или же захватывать целую долю лёгкого. Участки воспаления некротизируются, образуя каверны и абсцессы. Последние могут сообщаться длинными свищевыми ходами с поверхностью кожи, вовлекая плевру, кости, подкожную клетчатку. При гематогенной диссеминации вторичные очаги могут возникнуть в любом органе. Продолжительность инкубационного периода варьирует в пределах 7-18 суток.
Микробиологическая диагностика. Микроскопия в капле КОН препаратов мокроты, СМЖ, биоптатов из очагов поражения позволяет выявить характерные сферулы возбудителя с утолщённой клеточной оболочкой. Для наилучшего распознавания препараты окрашивают по Романовскому-Гимзе или Райту.
C. immitis хорошо растёт на обычных питательных средах - через неделю после инкубации при температуре 25°С грибы образуют сероватые плесневые колонии.
Лечение. При хроническом лёгочном и диссеминированном кокцидиоидомикозе проводят терапию амфотерицином В либо кетоконазолом, при поражениях головного мозга - флуконазолом.
4. Криптококкоз (торулоз, европейский бластомикоз). Cryptococcus neoformans (или Torula histolytica) - дрожжеподобный организм, поражающий легкие и другие органы. Криптококки - единственные капсульные дрожжи, инвазирующие центральную нервную систему. У инфицированных формируется множество мелких узелков, сходных с туберкулезными. Возбудитель обитает в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почв при использовании помёта в качестве органического удобрения). Сами птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается, вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси. Криптококки - важные оппортунистические микроорганизмы, поражающие лиц с иммунной недостаточностью.
Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней лёгких. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако, при нарушениях иммунного статуса возбудитель диссеминирует из первичного очага. При этом чаще всего поражаются мозговые оболочки (криптококковые менингиты).
Микробиологическая диагностика. Материал для исследований - СМЖ, гнойное отделяемое и биоптаты из поражённых органов. Микроскопия довольно легко позволяет выявить C. neoformans в окрашенных мазках, так как грибковые клетки достигают значительных размеров. Для выделения культуры гриба материал засевают на среды. При температуре 21°С в течение 1-5 суток появляются гладкие блестящие выпуклые сочные беловато-жёлтые колонии. На агаре Сабуро гриб может образовывать кремово-коричневые колонии.
Лечение. Проводят химиотерапию амфотерицином В или флуцитозином либо их комбинацией. Для заболевания характерна высокая частота рецидивов и хронизация процесса, поэтому требуются повторные курсы химиотерапии.
5. Гистоплазмоз. Возбудитель - гриб Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Гриб обитает в почве. Основной путь заражения - ингаляция почвенного аэрозоля, загрязнённого конидиями гриба. Заболевание эндемично для США и стран Латинской Америки, но спорадические случаи зарегистрированы повсеместно, в том числе и в РФ. Ингалированные конидии поглощаются альвеолярными макрофагами, в цитоплазме которых они трансформируются в мелкие дрожжеподобные клетки. Гистоплазмы быстро внедряются в лёгочную ткань, вызывая формирование первичного лёгочного очага. Далее гриб может диссеминировать в лимфатические узлы средостения, а оттуда в печень и селезёнку, где образуются инфильтраты-гранулёмы. Последние некротизируются, изъязвляются или петрифицируются. Продолжительность инкубационного периода - 7-14 дней. У лиц с ослабленной резистентностью может возникать гематогенная диссеминация с поражением многих органов; процесс быстро прогрессирует и может привести к летальному исходу.
Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служит мокрота, СМЖ, кровь, моча, костный мозг, биоптаты внутренних органов и отделяемое язв. Дрожжеподобные клетки Н. capsulatum обнаруживают при микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе или Райту. Для выделения культуры материал засевают на среды и инкубируют при температуре 30-37°С. В течение 2-6 недель появляются беловатые или рыжевато-коричневые колонии. Культивирование при 25°С способствует появлению белого волокнистого мицелия.
Лечение. Для лечения диссеминированных поражений используют амфотерицин В. У больных с иммунодефицитами предпочтительно применение кетоконазола.
Оппортунистические микозы
Оппортунистические микозы вызывают грибы, проникающие из внешней среды либо входящие в состав микробных сообществ организма человека. Патогенность возбудителей очень низкая, и они обычно не вызывают поражений у здоровых лиц. Оппортунистические микозы возникают у лиц с различными нарушениями иммунобиологической резистентности.
1. Кандидоз - антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи. Возможны тяжёлые висцеральные формы, чаще с вовлечением лёгких и органов пищеварения. Кандидоз обычно возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункций иммунной системы.
Возбудители - дрожжеподобные грибы рода Candida. Факторы патогенности мало изучены. У них выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеазы. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации, обменные и гормональные нарушения (например, сахарный диабет), беременность. Чрезмерный рост кандид провоцируют также дисбактериозы, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия. Иммунодефициты или приём иммунодепрессантов способны вызывать молниеносные формы либо хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.
Клинически выделяют кандидоз кожных покровов, кандидоз ногтевых валиков и ногтей, кандидоз слизистых оболочек, хронический кожно-слизистый кандидоз, диссеминированный (висцеральный) кандидоз.
Кандидоз кожных покровов развивается на прилегающих друг к другу поверхностях тела и в кожных складках, то есть на участках, характеризующихся достаточно высокой температурой и повышенной влажностью. Кандидозное поражение проявляется опрелостями с последующим присоединением эритематозных или везикулёзно-пустулёзных высыпаний. Последние трансформируются в эрозии с беловатыми некротизированными участками эпителия. Пелёночный дерматит характеризуется сыпью с шелушением или везикулёзно-пустулёзными высыпаниями с интенсивным воспалением и зудом.
Кандидоз ногтевых валиков и ногтей (паронихии и онихии) наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянным контактом с водой (у мойщиков посуды, прачек, рыбаков). Характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже возникает выпадение ногтей.
Кандидоз слизистых оболочек (молочница). Заболевание развивается на фоне метаболических расстройств или при нарушении нормального микробного ценоза слизистых оболочек.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта - характерное следствие приёма антибиотиков широкого спектра или иммунодефицитных состояний. Типичные проявления - белые или желтоватые “творожистые” бляшки на поверхности слизистой оболочки (отсюда “молочница”). Поражение часто сочетается с диффузной эритемой и повышенной сухостью слизистой оболочки.
Кандидозный вульвовагинит распространён среди женщин, принимающих гормональные или использующих внутриматочные контрацептивы, либо находящихся в последнем триместре беременности (состояние опосредовано иммунодепрессивным действием высоких концентраций прогестерона и фактора, связанного с α-глобулином сыворотки). Характерны чувство дискомфорта, зуд и творожистые бели.
Хронический кожно-слизистый кандидоз - редкая патология, опосредованная дефектами Т-лимфоцитов. Возможны поражения кожных покровов (включая кожу волосистой части головы), слизистых оболочек (хейлит, эзофагит), онихии и паронихии. В наиболее тяжёлых случаях наблюдают гранулематозный кожный кандидоз с появлением на коже и ногтях инфильтратов с нечёткими контурами, покрывающимися позднее серозно-кровянистыми корками.
Диссеминированный (висцеральный) кандидоз - следствие инвазии органов ЖКТ, дыхательных путей, мочеполовой системы и ЦНС, проявляющейся развитием микроабсцессов вследствие фунгемии. Состояние усугубляет сенсибилизация организма к аллергенам грибов с развитием очагов воспаления, в которых отсутствует возбудитель. Поражения наблюдают при пересадках органов, операциях на сердце, катетеризации вен в течение продолжительного времени, имплантации протезов, переедании, длительном приёме глюкокортикоидов, иммунодепрессантов. Наиболее часты поражения почек, глаз, головного мозга и сердца.
Микробиологическая диагностика. Поверхностный и кожно-слизистый кандидоз выявляют при микроскопии соскобов кожи и слизистой оболочки и выделением культуры возбудителя. Диагностику диссеминированных форм часто затрудняет недоступность поражённых органов для биопсии. В случаях, позволяющих получить образцы ткани, обнаруживают дрожжеподобные клетки и гифы. При летальных исходах посмертный диагноз устанавливают при микроскопии гистопатологических образцов секционного материала.
Кандиды хорошо растут как на простых (среды Сабуро), так и на кровяных или сывороточных средах. Оптимальная температура составляет 30-37°С, оптимальный рН - 6,0-6,8. Колонии С. albicans на агаре Сабуро беловато-кремовые (лат. candidus - снежно-белый), блестящие, напоминают капли майонеза.
Лечение. Для лечения кожно-слизистых форм используют нистатин, леворин, амфоглюкамин, миконазол. При тяжёлых поражениях с высоким риском диссеминирования назначают курс амфотерицина В или флуконазола.
2. Аспергиллез - сапронозный микоз, вызываемый плесневыми грибами рода Aspergillus. Аспергиллы обитают повсеместно: их конидии выделяют из почвы, воздуха и даже серных источников. Они хорошо растут на обычных микологических средах. Основными возбудителями аспергиллёзов у человека бывают Aspergillus fumigatus, А. flavus, А. niger и А. terreus. Межвидовая дифференцировка основана на различиях в строении конидий. Последние окрашены в белый, бежевый, зелёный, чёрный и другие цвета, придавая соответствующую окраску колониям.
Заражение происходит при ингаляции конидий либо при их попадании на раневые поверхности. Заболевание неконтагиозно и от человека человеку не передаётся.
Клинически аспергиллёз проявляется аллергическими реакциями и диссеминированными микозами. Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно, возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени, эндокарда и щитовидной железы). Заболевание в этом случае практически всегда заканчивается смертью пациента.
Микробиологическая диагностика. Основанием для постановки диагноза считают обнаружение в биоптатах и мокроте мицелия и характерных конидиеносцев, характерное строение которых обусловило название грибов (лат. aspergillus – лейка). Выделение и культивирование аспергиллов проводят на среде Сабуро.
Лечение. Для лечения используют амфотерицин В, амфоглюкамин и итраконазол. При лечении аспергиллом наиболее эффективно их хирургическое удаление.
3. Фикомикозы (зигомикозы) - сапронозные заболевания, вызываемые плесневыми грибами класса Phycomycetes (Zygomycetes). Чаще возбудителями выступают представители родов Absidia, Mucor и Rhizopus. Фикомицеты распространены повсеместно, колонизируют различные органические субстраты, почву. Они представлены видами с хорошо развитым несептированным мицелием, распадающимся при созревании на отдельные клетки. Фикомицеты хорошо растут на обычных питательных средах, образуя воздушный мицелий на поверхности среды. Основные группы риска - пациенты с трансплантатами органов, иммунодефицитами и диабетическим кетоацидозом. Заболевание возникает после ингалирования и прорастания конидий в лёгких. Для возбудителя характерен быстрый инвазивный рост. Поражения дыхательной системы клинически напоминают инвазивный бронхолёгочный аспергиллёз. Кожные поражения проявляются развитием целлюлита.
Микробиологическая диагностика. В биоптатах поражённых тканей выявляют беспорядочно ветвящиеся крупные несептированные гифы. Возбудители на микологических средах образуют “шерстистые” серые, коричневые или черно-серые колонии.
Лечение. Используют химиотерапию амфотерицином В и хирургическое удаление поражённых участков.
4. Пневмоцистоз - заболевание с поражением лёгких по типу пневмонии с первичными нарушениями газообмена. Возбудитель - дрожжевой гриб Pneumocystis carinii класса Blastomycetes. Поражение возникает у ослабленных и истощённых лиц, страдающих различными тяжёлыми заболеваниями, при нарушениях иммунного реагирования (особенно часто у больных со СПИДом). Лица с нормальным иммунным статусом резистентны к возбудителю.
Возбудитель обнаруживают повсеместно, резервуар возбудителя - человек, овцы, собаки, грызуны. Основной путь передачи - воздушно-капельный, иногда трансплацентарный. Инфекционной единицей выступает спорозоит, представленный овальными клетками, окружёнными слизистой капсулой. После проникновения в альвеолоциты они преобразуются в трофозоиты - плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой. Трофозоиты делятся, перешнуровываясь на две особи. После цикла делений наступает стадия спорогонии (половой цикл размножения). При этом паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму альвеолоцита, формируется стенка цисты, и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста, содержащая 8 спорозоитов (так называемая “розетка”). При её разрыве спорозоиты высвобождаются, давая при благоприятных условиях начало новой популяции трофозоитов. Заболевание прогрессирует медленно, что связано с низкой вирулентностью возбудителя.