Рис. 6. Электрическая активность ДПК у пациентов 3,5 групп
Учитывая, что значения отношения мощностей P(i)/P(s) желудка во всех группах исходно превышали среднестатистическую норму, у пациентов 4 и 5 групп, получавших патогенетическое лечение, происходила стабилизация показателей по данному признаку до 21,2±4,5 мВт (p<0,05), что соответствует референсным значениям.
В первые сутки после холецистэктомии коэффициент ритмичности у больных 3 группы оставался стабильным. Снижение его на 36,1% наблюдалось у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию. У больных 4 и 5 групп в эти сроки намечалась тенденция к снижению показателя. На 5 сутки стабилизировались значения показателя Критм ДПК у пациентов, получавших медикаментозную коррекцию. У больных, получавших традиционное лечение, положительной динамики по этому критерию не отмечалось. Напротив, происходило увеличение Критм ДПК во 2 группе до 2,5±0,5, что на 177,8 % превышало нормальные показатели. Это свидетельствовало о непропульсивных сокращениях двенадцатиперстной кишки, что способствует возникновению и дальнейшему прогрессированию диспепсического синдрома.
Следует отметить, что в 4 и 5 группах в результате проведенной коррекции моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ, значения показателя координированности моторики убывали от желудка к толстой кишке, что соответствует норме.
При выписке из стационара больные получили стандартные рекомендации, включающие указания по диете, режиму питания, физической нагрузке. Кроме того, при возникновении болевого или стойкого диспепсического синдромов в отдаленном периоде было рекомендовано применение препаратов, назначенных в дооперационном периоде соответственно типу имеющихся нарушений верхних отделов ЖКТ (итоприд или мебеверина гидрохлорид). Был рекомендован курсовой прием препаратов продолжительностью от 7 до 14 дней с кратностью повторений до 4 раз в год, в зависимости от выраженности проявлений ПХЭС.
Спустя 1 год после холецистэктомии результаты были оценены с помощью ультразвукового исследования верхних отделов ЖКТ у 36 пациентов. Гипомоторные нарушения функции ЖКТ ранее были выявлены у 14 человек (38,9%), гипермоторные, соответственно, у 22 пациентов (61,1%). При анализе полученных данных отмечалась нормализация основных показателей функциональной активности верхних отделов ЖКТ. Положительные результаты после медикаментозной коррекции были выявлены у пациентов обеих групп. У 4 больных (18,2 %), имевших склонность к гиперкинетическим нарушениям моторики ЖКТ был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс 2 степени. Для оценки качества жизни через 1 год после оперативного лечения ЖКБ использовались опросники GSRS и SF-36. Анкеты по почте были отправлены 60 пациентам.
Оценка результатов проводилась с учетом способа хирургического лечения. Результаты сравнивали с данными обследования пациентов после открытой и лапароскопической холецистэктомии, получавших традиционное лечение (2, 3 группы).
При сравнении показателей анкеты SF-36 в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимых различий между результатами данных пациентов 4, 5 групп и среднепопуляционными значениями не выявлено. Достоверных отличий при сравнении показателей КЖ 4 и 5 групп также не обнаружено.
В результате сравнения параметров качества жизни четырех групп больных (анкета GSRS), в группах, получавших медикаментозную коррекцию, отмечается улучшение в отношении всех показателей (рис. 7).
Рис. 7. Сравнение показателей КЖ у больных 2-5 групп через 1 год после холецистэктомии с использованием опросника GSRS
У пациентов 5 группы мы наблюдали снижение показателей, характеризующих диспепсический синдром на 25,9% и уменьшение степени проявлений дуодено-гастрального рефлюкса на 48,4% в сравнении с показателями пациентов 3 группы, получавших ранее стандартную терапию.
Особо показательны данные, полученные при сравнении групп пациентов после традиционной холецистэктомии. В результате коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ у пациентов 4 группы наблюдали снижение показателей, характеризующих диспепсический синдром на 36,8 %, обстипационный синдром на 23,8%, болевой синдром на 45,6%; рефлюксный синдром уменьшился в два раза по сравнению с результатами 2 группы.
Полученные результаты позволяют рекомендовать дифференцированный подход к коррекции дисфункции верхних отделов ЖКТ к широкому практическому применению у пациентов после холецистэктомии.
Выводы
желчнокаменный тракт болезнь
· По результатам электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового сканирования у пациентов, страдающих ЖКБ, выявляются гипо- и гипермоторные нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта. Гипомоторный тип встречается в 35% случаев и характерен для пациентов с анамнезом холелитиаза более 5 лет. Гипермоторные нарушения развиваются у 56,7% больных хроническим калькулезным холециститом. У 8,3 % пациентов с бессимптомным камненосительством и коротким анамнезом заболевания по данным ЭГЭГ моторно-тоническая функция верхних отделов ЖКТ не нарушена.
· Холецистэктомия усугубляет моторно?эвакуаторные нарушения верхних отделов ЖКТ вне зависимости от технологии выполнения хирургического вмешательства. Более глубокие нарушения происходят у больных, перенесших открытую холецистэктомию. Моторика верхних отделов пищеварительного тракта у 60% больных после открытой холецистэктомии не восстанавливается к моменту выписки из стационара.
· Моторно?эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом сопровождается снижением качества жизни пациентов. Назначение корригирующей терапии с учетом типа нарушений моторики ЖКТ способствует восстановлению качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.
· Дифференцированный подход с применением медикаментозной коррекции в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии. При таком варианте лечения у 94,8%, пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечалась нормализация показателей моторики верхних отделов ЖКТ. У пациентов после открытой холецистэктомии положительный результат отмечен в 72,3% случаев.
Практические рекомендации
· Пациентам с холецистолитиазом следует проводить электрогастроэнтерографию и ультразвуковое исследование функциональной состоятельности верхних отделов ЖКТ до оперативного лечения с целью прогнозирования нарушений моторики гастродуоденального комплекса, которые могут возникать в послеоперационном периоде. Проведение электрогастроэнтерографии в послеоперационном периоде в условиях стационара целесообразно на 4-5 сутки после лапароскопической и на 9-10 сутки после традиционной холецистэктомии.
· Больные хроническим калькулезным холециститом должны получать медикаментозное лечение соответственно типу выявленных нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. При гипермоторном типе следует назначать мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день; при гипомоторном типе нарушений показан итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день. Медикаментозную коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта необходимо начинать за неделю до плановой холецистэктомии. Средняя продолжительность приема препаратов 2 недели. Возможны повторные курсы терапии в течение первого года после операции.
Список основных публикаций
1.Филистович, А. В. Изменение моторики верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии / А. В. Филистович // Мед. академ. журн. - 2010. - №5. - С. 38.
2.Лапароскопическая холецистэктомия в краевой клинической больнице / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-лет. проф. Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 363-365.
3.Лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой по данным КБ / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-лет. проф. Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 365-366.
4.Филистович, А. В. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после холецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции». - Красноярск, 2011. - С. 128-132.
5.Филистович, А. В. Оценка качества жизни у больных после холецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции». - Красноярск, 2011. - С. 123-127.
6.Филистович, А. В. Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных перенесших холецистэктомию / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2011. - №4. - С. 110-111.
7.Черданцев, Д. В. Функциональные расстройства моторики органов ЖКТ после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович // XI съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011 г. : материалы съезда. - Волгоград, 2011. - С. 385-386.
8.Филистович, А. В. Особенности патогенеза нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - №1. - С. 3-6.
9.Чаплыгина, А. В. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса с использованием методики электрогастроэнтерографии / А. В. Чаплыгина, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Сборник научно-практических трудов посвящ. 70-летию Краевой клинической больнице. - Красноярск, 2012. - С. 172-174.