Статья: Возможности улучшения ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии

Возможности улучшения ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее широко распространенных заболеваний в мире, как среди патологии органов пищеварительного тракта, так и в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости, где занимает третье место после аппендицита и панкреатита (Винник Ю.С. и соавт., 2009; Маев И.В., Дичева Д.Т., 2008).

Многими авторами отмечается стремительный рост числа больных желчнокаменной болезнью за последние десятилетия (Галлингер Ю.И., 2007; Ильченко А.А., 2009; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Marschall H.U. et al., 2010). По данным литературных источников, в России холецистолитиазом страдает от 4 до 15% населения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется в среднем до 120 тысяч холецистэктомий (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Чикишева И.В., 2006; Злаказов О.В. и соавт., 2008; Савельев В.С. и соавт., 2007).

По данным Красноярского краевого информационно-аналитического центра в 2012 году в стационары региона было госпитализировано 7874 больных острым холециститом, холецистэктомия выполнена у 4785 пациентов (Винник Ю.С. и соавт., 2013).

Холецистэктомия остается «золотым стандартом» лечения калькулезного холецистита. Вместе с тем, у части больных после холецистэктомии сохраняются боли, диспепсические расстройства, снижающие качество жизни больных в послеоперационном периоде (Зурнаджьянц В.А., Сердюков М.А., 2006; Plannels Roig M. Еt al., 2013; Shi H.Y. et al., 2009).

Причины, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), чрезвычайно разнообразны (Серова Е.В., 2009; Schrimer B.D. et al., 2005). Одно из актуальных направлений исследований - изучение моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов до и после хирургического лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время проблема нарушений двигательной функции пищеварительного тракта вызывает существенный научный интерес. Это связано с тем, что расстройства моторики органов верхнего отдела пищеварительного тракта могут выступать в качестве важного патогенетического фактора развития многих гастроэнтерологических заболеваний (Винник Ю.С., Петрушко С.И., Евдокименко В.В., 2003; Маев И.В. и соавт., 2000; Гульман М.И. и соавт., 2003; Lin O.S. et al., 2010; Rudnicki C. et al., 2009).

На сегодняшний день большое практическое значение имеет разработка лечебных мероприятий при функциональных заболеваниях желчевыводящих путей, с учетом особенностей нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК. Вопросы обоснования тактики лечения таких нарушений до настоящего времени не решены и остаются в центре внимания гастроэнтерологов и хирургов (Григорьева И.Н., Романова Т.И., 2010; Смирнова Г.О., Силуянов С.В., 2009; Шептулин А.А., 2007; Pietraszek S., 2009).

Сохраняет актуальность проблема диагностики дуодено-гастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся исследования в отношении влияния рефлюкса на прогрессирование патологических изменений в гастродуоденальной зоне. Все вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к оценке нарушений моторно-тонической, эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов, перенесших холецистэктомию, и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов их коррекции.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита путем коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

· Провести комплексную оценку состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных хроническим калькулезным холециститом с помощью электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового исследования.

· Исследовать влияние холецистэктомии на моторно-тоническую и эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

· Оценить влияние хирургического вмешательства и патогенетической коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на качество жизни больных, перенесших холецистэктомию.

· Изучить влияние дифференцированной медикаментозной коррекции на динамику изменений показателей моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Научная новизна исследования

Установлена диагностическая ценность и возможность применения методов периферической электрогастроэнтерографии и трансабдоминальной ультрасонографии с водной нагрузкой для оценки моторной функции гастродуоденального комплекса у пациентов с холелитиазом. В результате проведенных исследований выявлены особенности нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии.

Доказана зависимость типа нарушений перистальтики верхних отделов пищеварительного тракта от продолжительности анамнеза холелитиаза.

Впервые предложена схема медикаментозной коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции у пациентов с холелитиазом с учетом типа нарушений моторной функции ЖКТ, способствующая восстановлению моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта вне зависимости от способа выполнения холецистэктомии.

Впервые доказано, что восстановление моторики верхних отделов пищеварительного тракта способствует улучшению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии.

Практическая значимость работы

Доказано, что в процессе дооперационного обследования больных ЖКБ необходимо учитывать индивидуальные особенности нарушений моторно-эвакуационной функции верхних отделов ЖКТ и выбирать оптимальный способ коррекции нарушений моторики желудка и ДПК.

Внедрение в клиническую практику метода периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии позволило сформулировать дифференцированный подход к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделении абдоминальной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации для врачей, ординаторов и интернов «Диагностика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта при холелитиазе».

Положения, выносимые на защиту

Компьютерная периферическая электрогастроэнтерография и УЗ-сканирование ЖКТ с водной нагрузкой позволяют получить объективное представление о функциональном состоянии верхних отделов ЖКТ при желчнокаменной болезни и могут применяться с целью верификации нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах.

У больных хроническим калькулезным холециститом существуют два основных типа нарушений моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса - гипермоторный и гипомоторный. Гипомоторный тип чаще развивается у пациентов с анамнезом заболевания желчнокаменной болезнью более 5 лет.

Коррекция дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта после холецистэктомии должна проводиться с учетом типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Комплексное, патогенетически обоснованное лечение пациентов, перенесших холецистэктомию, направленное на коррекцию моторно-эвакуаторной дисфункции желудка и ДПК, способствует восстановлению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов операции.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); научно - практической конференции, посвященной 80-летию профессора Маркса Израилевича Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011 г.); 9 заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, июнь 2011 г.); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г.); юбилейной конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы «70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края» (Красноярск, 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Железногорск, 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК и 1 методическое пособие.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных хроническим калькулезным холециститом, проведении обследования больных методом электрогастроэнтерографии, анкетировании пациентов с помощью опросников MOS SF-36 и GSRS, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из них 65 иностранных. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

Глубоко признательна научному руководителю профессору Д.В. Черданцеву и доценту В.Г. Филистовичу за помощь и содействие в проведении работы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ на кафедре хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Д.В. Черданцев). Набор клинического материала проводился в период с 2009 по 2012 годы на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

В работе проанализированы результаты обследования 120 пациентов с желчнокаменной болезнью до и после операции холецистэктомии и 30 здоровых людей.

Критериями включения в исследование явились наличие у пациента хронического калькулезного холецистита, хирургическое лечение ЖКБ, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: установленный диагноз острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит с осложнениями в виде холедохолитиаза, билиодигестивных и иных видов желчных свищей, хронический калькулезный холецистит в сочетании с грыжами передней брюшной стенки. Из исследования также исключались пациенты, перенесшие ранее операции на органах ЖКТ, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, онкологической патологией.

Диагноз желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита устанавливался на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов.

Под наблюдением находилось 13 (10,8%) мужчин и 107 (89,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 50,6±13,5 года.

В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по группам исследования

желчнокаменный тракт болезнь

Средняя продолжительность анамнеза заболевания с момента постановки диагноза составила 4,3±1,2 года.

Пациентам 2 и 4 групп выполнялась традиционная холецистэктомия; пациентам 3 и 5 групп была выполнена холецистэктомия из видеолапароскопического доступа.