В 1 группу вошли 30 человек без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, которым проводилось исследование моторики ЖКТ при помощи электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) для определения референсных значений показателей.
Традиционное лечение после выполнения холецистэктомии у пациентов 2 и 3 групп предусматривало инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 400-800 мл 2 раза в сутки; назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Кетонал) в дозировке 2 мл 3 раза в день. Для профилактики инфекций области хирургического вмешательства применялся Цефазолин 1,0 внутримышечно за 1 час до операции.
Больные 4 и 5 групп в дополнение к инфузионной терапии и анальгетикам получали итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, либо мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день в зависимости от типа выявленных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Продолжительность медикаментозной терапии составила 14 дней.
Кроме того, у больных 4 и 5 групп применялась магнитотерапия. В качестве источника магнитного поля использовался аппарат «АМИТ-01». Магнитная индукция 400-600 мТл, интервал между импульсами 20 мс. Продолжительность воздействия на область послеоперационного вмешательства 10-15 мин. В условиях стационара выполнялось 4-6 процедур.
Лабораторные методы исследования
Клинические и биохимические исследования крови проведены в лаборатории КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Клинический анализ крови выполнялся по традиционной методике. Из биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АлТ, АсТ) рутинными методами. Забор крови для исследований у пациентов 3 и 5 групп производился в момент госпитализации, а также на 3-4 сутки пребывания в стационаре; у больных 2 и 4 групп - так же до госпитализации, затем на 5 и 8-е сутки после операции.
Инструментальные методы исследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) была выполнена всем пациентам на догоспитальном этапе.
Обзорное УЗИ органов брюшной полости было проведено всем больным с помощью аппарата фирмы «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.
Периферическую электрогастроэнтерогафию осуществляли с использованием прибора «Гастроскан-ГЭМ» ЗАО НПП «Исток-система» (г. Фрязино, Россия)
Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ использовались следующие показатели: относительная электрическая мощность сигнала (Pi/Ps), коэффициент ритмичности (Критм), с помощью которого можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ и коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.
Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выполняли всем пациентам до операции, затем на 1, 3, 5 и 10 сутки после холецистэктомии.
При ультразвуковом трансабдоминальном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки натощак определяли наличие или отсутствие остатков пищи, их количества, а так же оценивали рельеф слизистых оболочек. После приёма пациентом 500 мл негазированной жидкости определяли форму желудка и ДПК, толщину и структуру стенок различных отделов гастродуоденального комплекса, оценивали моторно-эвакуаторную способность проксимального отдела ЖКТ и степень выраженности дуодено-гастрального рефлюкса.
Исследование качества жизни пациентов после холецистэктомии проводили путем анкетирования пациентов при помощи 2-х стандартных опросников - общего (MOS SF-36) и специализированного (GSRS). Оценка качества жизни пациентов выполнялась при поступлении в стационар, в день выписки из стационара и через 1 год после операции. Правила работы с анкетой объяснялись во время первого заполнения, впоследствии пациенты заполняли анкету самостоятельно. Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде анкеты отправляли почтовой рассылкой.
Статистическая обработка материала
Для статистической обработки полученных результатов использовали современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ SPSS 19 for Windows 7 и Microsoft Excel 2010 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследования в биологии и медицине.
Все данные анализировались методами вариационной статистики. Вычисление распределения отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средней арифметической величины и ее ошибки - М±m, коэффициента вариации - v). Оценка достоверности межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для вариационных рядов с распределением, отличающимся от нормального, использовались критерии Ван-дер Вардена и Вилкоксона. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследований
На начальном этапе исследований установлены референсные значения показателей ЭГЭГ у здоровых людей, проживающих на территории Красноярского края. В исследовании принимали участие добровольцы в возрасте от 21 года до 62 лет, не имеющие гастроэнтерологических жалоб. Установлено, что значения изучаемых показателей не имеют достоверных статистических отличий от результатов исследований, изучаемых в других регионах Российской Федерации.
Для оценки нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом калькулезном холецистите, а так же изучения возможности применения в общеклинической практике ультразвукового метода исследования с водной нагрузкой, нами было выполнено обследование 57 пациентов.
По результатам данного исследования выделено 2 основных типа нарушений моторики желудка и ДПК у пациентов с холелитиазом. Первый тип характеризовался увеличением периода полувыведения эхоконтрастной массы из просвета желудка более 22 мин., задержкой начальной эвакуации контраста в просвете желудка до 5 мин. (в норме 1-3 мин.) с последующей эвакуацией его в верхнегоризонтальную ветвь ДПК с рефлюксом в желудок, в среднем 8,1 ± 0,5 мин. и дальнейшим постепенным продвижением в нижележащие отделы кишки. Для второго типа было характерно нормальное начало эвакуации из желудка, в среднем около 2 мин., с развитием стаза эхоконтраста в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки и зоне нижнего изгиба с выраженным рефлюксом в верхнегоризонтальную ветвь, в среднем 15,8 ±4,9 мин., с последующей порционной эвакуацией в нижележащие отделы кишки. Результаты исследований моторики верхних отделов пищеварительного тракта представлены в таблице 2.
Таблица 2. Данные ультразвукового исследования верхних отделов ЖКТ у больных хроническим калькулезным холециститом
|
Исследуемые данные |
Больные хроническим калькулезным холл. (n=57) |
Норма |
|
|
Гипофункция |
Гиперфункция |
||
|
Период полувыведения содержимого желудка |
25,1±1,3* |
8,5±1,6 |
|
|
Коэффициент антродуоденальной координации |
0,15±0,04* |
0,4±0,04* |
|
|
Индекс функциональной активности привратника |
64,2±5,6* |
72,3±6,1* |
|
|
Наличие дуоденогастрального рефлюкса |
1-3 ст. |
2-3 ст. |
* - достоверность различий по сравнению с нормой при р<0,05
Следует отметить, что в 66,7% случаев выявлялся второй тип нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В 33,3% мы наблюдали гипокинетический вариант функциональных нарушений гастродуоденального комплекса. Выраженные ультрасонографические проявления дуодено-гастрального рефлюкса отмечались в группе пациентов с гиперкинетическим нарушением моторики ЖКТ. По результатам измерения электрической активности желудка и ДПК у 120 пациентов с хроническим калькулезным холециститом, гипомоторный тип перистальтики отмечен у 35%, а гипермоторный у 56,7% пациентов с ЖКБ. У 10 пациентов (в 8,3% случаев) по данным ЭГЭГ выявили нормальную активность двенадцатиперстной кишки и желудка. Дуодено-гастральный рефлюкс у данных пациентов при помощи электрогастроэнтерографии был выявлен в 43,6% случаев.
По нашим наблюдениям, в 85,3 % случаев диагностики гипермоторного типа дискинезии верхних отделов ЖКТ, давность заболевания желчнокаменной болезнью составила менее 5 лет. Гипомоторный тип дискинезии наблюдался в 88,1 % случаев у пациентов с давностью заболевания холецистолетиазом больше 5 лет (рис. 1).
Рис. 1. Взаимосвязь длительности анамнеза заболевания ЖКБ и типа нарушений моторики гастродуоденального комплекса
При анализе результатов, полученных с использованием методики ЭГЭГ, обращал внимание факт изменения коэффициента ритмичности по всем отделам ЖКТ, а также увеличение электрической активности ДПК до 3,5±1,4 мВт (р<0,05). Кроме того, определялась тенденция к уменьшению коэффициента соотношения в области переходной зоны желудок/ДПК.
В раннем послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ изменений моторики верхних отделов пищеварительного тракта у больных, перенесших холецистэктомию. Обследовано 60 пациентов (2 и 3 группы). Пациенты 2 группы, оперированы открытым способом, больные 3 группы - из лапароскопического доступа.
В 1 сутки после традиционной холецистэктомии у больных 2 группы электрическая активность желудка уменьшилась на 51,3% в сравнении с исходными значениями и составила 9,31±2,9 мВт (рис. 2), активность 12-перстной кишки снизилась на 0,5±0,18 мВт, тощей и подвздошной кишок, напротив, увеличилась на 172% и 164% соответственно. Аналогичные тенденции изменения показателей наблюдались у больных 3 группы, но колебания значений были менее выраженными.
Рис. 2. Электрическая активность желудка у пациентов 2 и 3 групп (мВт)
Спустя 3 суток после хирургического вмешательства у больных 2 группы отмечалась стабилизация электрической активности желудка, тонкой и толстой кишок и сохранялось снижение электрической активности ДПК (рис. 3).
Рис. 3. Электрическая активность ДПК у пациентов 2 и 3 групп (мВт)
Рис. 4. Ритмичность моторики ДПК у пациентов 2 и 3 групп
Оценка коэффициента ритмичности после холецистэктомии показала, что открытая холецистэктомия оказывает более выраженное негативное влияние на ритмическую активность пищеварительного тракта, в сравнении с эндовидеохирургическим вмешательством (рис. 4).
После открытых операций у 40% пациентов моторно-эвакуаторная функция ДПК восстановилась на 5 сутки, а у оставшихся 60% - лишь спустя 10 суток после хирургического вмешательства.
Сравнение динамики изменения параметров, характеризующих качество жизни пациентов, продемонстрировало, что выраженные отличия наблюдались в раннем послеоперационном периоде и связаны, в основном, с более медленным регрессом болевого синдрома у больных, оперированных традиционным способом. В отдаленном послеоперационном периоде обращало внимание увеличение числа случаев регистрации рефлюксного синдрома. Вне зависимости от способа выполнения операции у части пациентов оставались сниженными показатели качества жизни, что требовало коррекции в послеоперационном периоде.
На втором этапе исследования оценивали возможности коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии.
В зависимости от типа выявленных нарушений моторики верхних отделов ЖКТ пациенты 4 и 5 групп были разделены на 2 подгруппы с гипер- и гипомоторным типом перистальтики.
В течение недели до госпитализации пациенты с гипермоторными нарушениями (n=34) получали мебеверина гидрохлорид (200 мг 2 раза в сутки), пациенты с гипомоторными нарушениями - итоприда гидрохлорид. Общая продолжительность лечения в периодах до и после операции составила 14 суток.
Применяя мебеверина гидрохлорид у больных с ЖКБ как до, так и после операции, мы обратили внимание на тот факт, что, кроме симптоматического улучшения течения основного заболевания, у многих больных происходила и нормализация нарушенной двигательно-эвакуаторной функции желудка и ДПК.
Показаниями к назначению итоприда были: ослабление сократительной активности желудка и ДПК, замедление эвакуации у пациентов с гипомоторным типом нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК. Все больные (n=26) принимали препарат в стандартных дозировках 50 мг Ч 3 раза в сутки в течение 14 суток.
Помимо фармакологической коррекции, у больных 4-5 групп в состав реабилитационного комплекса в ранние сроки после холецистэктомии была включена магнитотерапия.
Показатели электрической активности желудка и ДПК во всех группах до начала лечения не имели достоверных различий. У больных 4 и 5 групп уже в первые сутки после хирургического лечения отмечается стабилизация показателей по данному признаку до 16,3±3,8 и 19,4±5,4 мВт (р<0,05) соответственно. Показатели электрической активности ДПК у пациентов 4 группы восстанавливались до нормальных значений на 5 сутки послеоперационного периода (рис. 5).
Рис. 5. Электрическая активность ДПК у пациентов 2, 4 групп
У больных 2 группы на 5 сутки после холецистэктомии отмечалось увеличение электрической активности желудка на 14,4% по отношению к исходным данным. К моменту выписки рост электрической активности составил 27,8%. В группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом в эти же сроки, электрическая активность желудка приближалась к исходным значениям.
Электрическая активность ДПК у пациентов, получающих стандартную терапию, была резко снижена, однако у пациентов 5 группы уже в первые сутки послеоперационного периода отмечалась тенденция к стабилизации данного признака при его значении 1,7±0,6 мВт (p<0,05) (рис. 6).