Статья: Влияние лекарственной устойчивости и жизнеспособности возбудителя на клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

Медико-санитарная часть № 24

Влияние лекарственной устойчивости и жизнеспособности возбудителя на клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких

А.А. Наркевич, Н.М. Корецкая, А.Н. Наркевич

Российская Федерация

Красноярск

Цепь исследования. Изучение степени влияния множественной лекарственной устойчивости и жизнеспособности микобактерий туберкулеза на клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких.

Материал и методы. Использованы данные о 235 впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких бактериовыделителей, проходивших стационарный этап лечения в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1. Изучались клиникорентгенологические и лабораторные особенности инфильтративного туберкулеза легких в зависимости от биологических свойств возбудителя. Результаты. Установлено, что степень жизнеспособности микобактерий туберкулеза в значительно большей мере определяет клиническую и рентгенологическую картину инфильтративного туберкулеза легких, чем наличие множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя. Так, специфический процесс, вызванный микобактериями, обладающими высокой жизнеспособностью, характеризовался большей распространенностью поражения, высокой частотой распада легочной ткани и бронхогенного обсеменения и, как следствие, более яркой клинической картиной заболевания и более выраженными изменениями гемограммы.

Заключение. По результатам исследования сделано заключение о том, что биологические свойства микобактерий туберкулеза оказывают существенное влияние на клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких, при этом степень жизнеспособности возбудителя в значительно большей мере определяет клиническую и рентгенологическую картину специфического процесса, чем наличие множественной и широкой лекарственной устойчивости.

Ключевые слова: жизнеспособность, лекарственная устойчивость, микобактерии туберкулеза, биологические свойства, туберкулез легких, клинические проявления.

INFLUENCE OF DRUG RESISTANCE AND PATHOGEN VIABILITY ON CLINIC-X-RAY MANIFESTATIONS OF INFLITRATE PULMONARY TUBERCULOSIS

A. A. Narkevich¹, N. M. Koretskaya², A. N. Narkevich¹

'Professor V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk

²Medical-sanitary Department № 24, Krasnoyarsk

The aim of the research. To study the degree of influence of multiple drug resistance and the viability of mycobacterium tuberculosis on the clinical and X-ray manifestations of infiltrative pulmonary tuberculosis.

Material and methods. The data on 235 newly diagnosed of infiltrative pulmonary tuberculosis of bacterioviruses were used, which were in the stationary stage of treatment at the Krasnoyarsk Regional TB Dispensary No. 1. Clinical and radiological and laboratory features of infiltrative pulmonary tuberculosis were studied depending on the biological properties of the pathogen.

Results. It was established that the degree of viability of mycobacteria tuberculosis in a much greater extent determines the clinical and radiological picture of infiltrative pulmonary tuberculosis than the presence of multiple and broad drug resistance of the pathogen. Thus, a specific process caused by mycobacteria with high viability was characterized by a greater prevalence of lesions, a high incidence of pulmonary tissue disintegration and bronchogenic colonization and, as a result, a brighter clinical picture of the disease and more pronounced changes in the hemogram.

Conclusion. Based on the results of the study, it was concluded that the biological properties of mycobacterium tuberculosis exert a significant influence on the clinical and radiological manifestations of infiltrative pulmonary tuberculosis, while the viability of the pathogen to a much greater extent determines the clinical and X-ray picture of the specific process than the presence of multiple and broad drug resistance.

Key words: viability, drug resistance, mycobacterium tuberculosis, biological properties, pulmonary tuberculosis, clinical manifestations.

Введение

Лекарственная устойчивость (ЛУ) и жизнеспособность микобактерий туберкулеза (МБТ) - их важнейшие биологические свойства и показатели эпидемиологической напряженности по туберкулезу в регионе [1, 2]. Характерной особенностью современной эпидемической ситуации является повсеместное распространение ЛУ-штаммов МБТ [3-5]. Особого внимания заслуживает первичная множественная ЛУ (МЛУ), уровень которой постоянно растет [6, 7], что может стать основной причиной снижения эффективности лечения, развития летальных исходов [8] и, соответственно, повышения показателя смертности от туберкулеза в современных условиях [9-11]. Установлено, что характер популяции МБТ влияет также на тяжесть течения заболевания и распространенность специфического процесса в легких [12]: туберкулез, вызванный МБТ с первичной ЛУ, и особенно МЛУ, характеризуется яркой клинической картиной, выраженными физикальными изменениями, частой регистрацией осложнений и внелегочной локализации процесса, а также значительными изменениями лабораторных показателей [13-17].

Изучение другого биологического свойства МБТ, - жизнеспособности по скорости и массивности роста, показало преобладание культур с высокой скоростью и массивностью роста в современных условиях [18], что оказывает влияние на распространенность специфического процесса в легких и, соответственно, на эффективность лечения и прогноз исхода заболевания. Так, А.О. Барнауловым (2011) было доказано, что туберкулезный процесс, вызванный высоко жизнеспособными МБТ, характеризуется распространенными двухсторонними поражениями, обильным бактериовыделением и значимыми изменениями периферической крови [19].

Следовательно, имеется достаточное количество исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что такие биологические свойства МБТ как ЛУ и жизнеспособность в значительной мере определяют не только характер течения специфического процесса у конкретного больного, но и оказывают значительное влияние на эпидемиологию туберкулеза в целом. Однако вопрос о взаимосвязи этих двух биологических свойств МБТ остается открытым.

Так, исследованиями Б. И. Вишневского с соавт. (2016) показано, что массивное бактериовыделение при МЛУ и ШЛУ возбудителя наблюдалось в 2 раза чаще, чем при сохранении лекарственной чувствительности [1]; по данным других авторов взаимосвязь между жизнеспособностью и ЛУ МБТ не определяется [18, 20].

В этой связи изучение влияния биологических свойств МБТ (ЛУ и жизнеспособности), а также установление степени значимости каждого из них на течение туберкулезного процесса представляется нам актуальной проблемой.

Цель исследования: изучение степени влияния МЛУ и жизнеспособности МБТ на клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ).

Материал и методы

В разработку взяты данные о 235 впервые выявленных больных ИТЛ, выделяющих МБТ и проходивших стационарный этап лечения в Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере (КПТД) №1. Бакте- риовыделение установлено путем посева мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена. Исследование проводилось в 3 этапа. На всех этапах изучались клинико-рентгенологические и лабораторные особенности ИТЛ с выделением на каждом этапе двух групп больных в зависимости от биологических свойств возбудителя: на первом, - в зависимости от вида ЛУ (I гр. - 66 больных с МЛУ или ШЛУ МБТ; II гр. - 169 больных, выделяющих лекарственно-чувствительные (ЛЧ) МБТ, а также МБТ с моно- и полирезистентностью); на втором, - в зависимости от степени жизнеспособности МБТ (III гр. - 88 больных с высокой жизнеспособностью МБТ; IV гр. - 54 больных с низкой жизнеспособностью МБТ); на третьем, - в зависимости от степени жизнеспособности и характера ЛУ (V гр. - 59 больных с ЛЧ, моно- и полирезистентными МБТ высокой жизнеспособности; VI гр. - 13 больных с МЛУ и ШЛУ МБТ низкой жизнеспособности).

В каждой группе анализировались особенности начала ИТЛ (бессимптомное, острое и подострое), сочетание поражения легочной ткани со специфическим поражением других органов, клинические проявления интоксикационного и бронхолегочного синдромов, рентгенологические проявления ИТЛ (объем поражения, наличие распада легочной ткани и бронхогенного обсеменения), лабораторные данные (лейкоцитоз, лимфопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).

Определение ЛУ МБТ проводилось методом абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена. Устойчивость к одному противотуберкулезному препарату (ПТП) определялась как монорезистентность. Наличие ЛУ к двум и более лекарственным препаратам расценивалось как полирезистентность; штаммы, обладающие ЛУ одновременно к изониазиду и рифампицину, независимо от наличия устойчивости к другим ПТП, обозначались как штаммы с МЛУ; штаммы, обладающие сочетанной устойчивостью к изониазиду, рифам- пицину, фторхинолонам и канамицину и/или амика- цину и\или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим ПТП, обозначались как штаммы с широкой ЛУ (ШЛУ). Степень жизнеспособности возбудителя определялась следующим образом: МБТ с высокой жизнеспособностью - рост более 100 колоний со скоростью менее 30 суток; с умеренной, - рост менее 100 колоний со скоростью менее 30 суток или рост более 100 колоний со скоростью более 30 суток; с низкой, - рост менее 20 колоний со скоростью более 30 суток. Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории КПТД №1.

Результаты представлены в процентах и их стандартной ошибкой (%±Б%). Определение статистической значимости различий между группами производилось с помощью критерия Хи-квадрат (если абсолютные значения таблиц сопряженности были более 10), критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса (если хотя бы одно из абсолютных значений таблицы сопряженности было от 5 до 10, при остальных значениях более 10), точного критерия Фишера (если хотя бы одно из абсолютных значений таблицы сопряженности было менее 5). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При сравнении I и II гр. различий в особенностях начала заболевания, в сочетанном поражении легочной ткани и других органов, в проявлениях интоксикационного и бронхолегочного синдромов не выявлено; исключение составило лишь наличие болей в грудной клетке (I гр. - 23,1±3,2 %; II гр. - 10,6±3,8 %; р=0,047). Не установлено статистически значимых различий и в рентгенологических проявлениях ИТЛ и показателях гемограммы. Таким образом, в отличие от результатов, полученных другими авторами [16, 17], по нашим данным наличие МЛУ МБТ не оказывало существенного влияния на клинико-рентгенологические проявления ИТЛ.

Сравнение III и IV гр. позволило установить выраженные статистически значимые различия клинико-рентгенологических проявлений ИТЛ. Так, доля бессимптомного начала заболевания у больных III гр. была меньше (11,4±3,4 % против 33,3±6,4 %; р<0,001). Повышение температуры тела до субфебрильной и фебрильной имелось у 46,6±5,3 % больных III гр. против 29,6±6,2 % в IV (р=0,045); удельный вес больных с наличием слабости в III гр. также был статистически значимо больше, чем в IV (соответственно 48,9±5,3 % против 24,1±5,8 %; р<0,001).

Анализ бронхолегочной симптоматики показал, что у больных III гр. выше удельный вес продуктивного характера кашля (58,0±5,3 % против 37,0±6,6 %; р=0,016), измененного характера дыхания (90,9±3,1 % против 70,4±6,2 %; р=0,002), катаральных явлений в легких (42,0±5,3 % против 18,5±5,3 %; р=0,004).

Более выраженные клинические проявления ИТЛ у больных III гр. были связаны с высокой долей распространенных процессов (рис. 1). Так, в III гр., по сравнению с IV, выше удельный вес процессов, захватывающих долю легкого (56,8±5,3 % против 37,0±6,6 %; р=0,022) и более (38,6±5,2 % против 13,0±4,6 %; р=0,002), и ниже ограниченных бисегментарных поражений (4,5±2,2 % против 50,0±6,8 %; р<0,001); соответственно, и распад легочной ткани наблюдался в 93,2±2,7 % и в 64,8±6,5 % (р<0,001). Также в III гр. была больше доля процессов с бронхогенным обсеменением (59,1 ±5,2 % против 13,0±4,6 % в IV гр.; р<0,001).

Более выраженные клинико-рентгенологические проявления ИТЛ у больных III гр. отразились и на показателях гемограммы. Удельный вес больных с лейкоцитозом (рис. 2) был выше в III гр., чем IV (30,7±4,9 % против 14,8±4,8 %; р=0,049); также у этих больных чаще отмечалось значительное (>30 мм/ час) увеличение СОЭ (70,5±4,9 % против 46,3±6,8 %; р=0,004). инфильтративный туберкулез бронхолегочный

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что жизнеспособность возбудителя оказывает существенное влияние на клинико-рентгенологические проявления ИТЛ, и у больных с высокой жизнеспособностью МБТ, они носят значительно более выраженный характер, что соответствует полученным нами ранее данным [21], и подтверждает наличие связи между вирулентностью и степенью жизнеспособности возбудителя [19].

При сравнении V и VI гр. также установлены выраженные статистически значимые различия клинико-рентгенологических проявлений ИТЛ. Так, у больных V гр. значительно реже отмечалась доля бессимптомного начала заболевания (6,8±3,3 % против 30,8± 12,8 %; р=0,030). В проявлениях интоксикационного синдрома также установлены статистически значимые различия (рис. 3): так, слабость имелась у 52,5±6,5 % больных V гр. против 15,4±10,0 % VI гр. (р=0,028), а снижение веса наблюдалось только в V гр. (33,9±6,2 %; р=0,014).

Вышеперечисленные различия в клинической картине связаны с тем, что у больных V гр., по сравнению с VI, выше удельный вес распространенных процессов, захватывающих более доли легкого (39,0±6,3 % против 7,7±7,4 %; р=0,048) и ниже, - ограниченных бисегментарных поражений (3,4±2,4 % против 53,8±13,8 %; р<0,001).

Рисунок 1. Рентгенологическая характеристика ИТЛ у больных III и IV групп.

Рисунок 2. Изменения гемограммы у больных ИТЛ III и IV групп.